La Scoliosi quale atteggiamento naturale - Scoliosi idiopatica: vecchi e nuovi concetti, caso clinico

A cura del Dott. Giovanni Chetta

Introduzione

Maschio del 1981 affetto da importante scoliosi definita strutturale e pertanto considerata non correggibile data anche l'età del soggetto.
Il referto della radiografia del luglio 1995 riporta: scoliosi ad ampio raggio lombare sx convessa e dorsale dx convessa L con culmine in L2, accentuazione della cifosi dorsale, emibacino sx ruotato anteriormente, testa femorale dx inferiore di 8mm.
In precedenza il soggetto aveva utilizzato plantari e ginnastica correttiva senza riportare alcun miglioramento significativo. Il paziente riferisce di aver sempre svolto regolarmente attività fisica e di soffrire solo di lievi fastidi muscolo-scheletrici. La principale motivazione del soggetto è la ricerca di un miglioramento dell'aspetto estetico.

Materiale e metodi

Il programma di analisi e rieducazione posturale si è avvalso di vari "strumenti" integrati fra loro ed è stato svolto in due successive fasi temporali:

Massaggio e Bodywork TIB

Specifica tecnica miofasciale e di mobilizzazione articolare. Obiettivo fondamentale di tale tecnica manuale è la normalizzazione della visco-elasticità miofasciale, tramite l'eliminazione di retrazioni miofasciali e contratture muscolari, e ripristino della mobilità articolare e propriocezione (Chetta, 2004).
Sono state effettuate 10 sedute nella I fase, le prime due nella prima settimana, la III la settimana successiva, la IV dopo due settimane, la V dopo tre settimane, la VI dopo 1 mese, le restanti 1/mese, e cinque sedute nella II fase, le prime due nella prima settimana, la III la settimana successiva, la IV dopo due settimane, la V dopo tre settimane.

Chiropratica

Specifiche manipolazioni chiropratiche delle cerniere articolari sono state eseguite durante la II fase del programma rieducativo con lo scopo di:

• eliminare le sublussazioni e i relativi blocchi funzionali sia meccanici sia neurologici e vascolari
• eliminare microaderenze caspulo-legamentose e miofasciali
• eseguire un reset del sistema posturale così da agevolare il passaggio e la ricezione degli input derivanti dagli strumenti ergonomici.

Sono state eseguite 6 sedute, le prime 2 settimanali, la III dopo 15gg, la IV dopo 3 settimane, la V dopo 1 mese e la VI dopo ulteriori 2 mesi.

Ginnastica posturale TIB

Tale ginnastica prevede specifici e personalizzati esercizi che hanno come principali obiettivi (Chetta, 2008):

• ripristino del fisiologico ROM delle cerniere articolari
• ripristino della propriocettività delle cerniere articolari
• aumento delle coordinazione motoria e delle abilità motorie
• riarmonizzazione miofasciale (esercizi di rinforzo e stretching muscolare specifico)
• rieducazione respiratoria.

Dopo 3 sedute assistite, ogni 3-4 gg, il soggetto ha continuato a svolgere per proprio conto gli esercizi con frequenza di 3 volte alla settimana.

Ergonomia

L'utilizzo dell'ergonomia ha avuto l'obiettivo di modificare i due appoggi critici per la postura ossia: appoggio plantare e appoggio occlusale così da stimolare un naturale riposizionamenti vertebrale e posturale. Strumenti ergonomici utilizzati sono stati:

• plantari ergonomici personalizzati in politene, introdotti già all'inizio della I fase, mirati a ripristinare la corretta funzionalità elicoidale del piede inducendo di conseguenza un miglioramento posturale generale. (caratteristiche peculiari: accoglimento calcaneare avvolgente, presenza di volta longitudinale, totale libertà di azione delle dita) con aggiunta di specifici rialzi facilitanti la derotazione pelvica sui piani trasverso e sagittale;
• bite occlusale personalizzato rigido inferiore, utilizzato in II fase durante il giorno (per un minimo di 3h) e tutta la notte,allo scopo di riposizionare correttamente la mandibola (in particolare riequilibrando la dimensione verticale) e detendere i muscoli masticatori.

Il paziente è stato periodicamente monitorato dal punto di vista posturale (funzionale e strutturale) sia in maniera obiettiva che strumentale utilizzando il sistema Formetric ' 4D+ ed eseguendo esami baropodometrici statici e dinamici.

Baropodometria elettronica (Diasu©)

Lo sviluppo degli elaboratori informatici, insieme ai sempre più numerosi studi sulla posturologia, hanno consentito la realizzazione di baropodometri(letteralmente "misuratori di pressione delpiede") altamente precisi e affidabili.
Si deve al centro di ricerca dell'Università di Montpellier, diretto dal Prof. Pierre Rabishong, la messa a punto nel 1978 del sistema computerizzato di rilevazione delle pressioni per lo studio dei carichi podalici in statica e dinamica.
Il baropodometro è un dispositivo costituito da una pedana con applicati dei sensori collegati a un sistema informatico. Ciò che il sistema misura sono le reazioni a terra, in stazione eretta e in deambulazione. In questo modo, tramite un esame baropodometrico, vengono individuati vari parametri, la cui corretta interpretazione consente di valutare, con alta precisione, il comportamento generale delsistema tonico posturaledel soggetto rispetto agli indici di normalità. Le acquisizioni sono precise, istantanee, ripetibili, non invasive e consentono di ridurre i controlli radiografici. Ad esempio, è possibile rilevare le proiezioni a terra dei varibaricentri e le distribuzioni del carico del corpo in staticaein deambulazionenonchè lacurva di svolgimento del passo(andamento delbaricentro generale del corpodurante il passo).
L'analisi baropodometrica risulta fondamentale nella determinazione delle variazioni ambientali capaci di guidare, in maniera controllata, ilbaricentro generale corporeo, sia in statica che in deambulazione. Il risultato di tutto ciò è il ristabilimento di un equilibriodinamico stabile, col conseguente miglioramento della qualità della vita. Viene così introdotto il concetto di studio ergonomico , quale strumento indispensabile per la realizzazione delleinterfacce uomo-ambientein grado di creare le sopra citate condizioni di equilibrio funzionale (Pacini, 2000).

Sistema di analisi 4D+ Formetric Spinometria© (Diers)

Il sistema di analisi 4D+ Formetric Spinometria© (Diers)effettua una dettagliata ed estesa (senza l'utilizzo dei markers) rilevazione ottica tridimensionale non invasiva (senza raggi X e senza alcun effetto collaterale), statica e dinamica, dell'intera colonna vertebrale e del bacino fornendo dati quantitativi precisi (errore inferiore a 0,2 mm) e ripetibili con rappresentazioni grafiche.
L'esame spinometria formetric 4D+ effettua un rilevamento morfologico completo, acquisizione volumetrica , tramite 10.000 punti di misura basandosi sul principio di funzionamento della triangolazione applicato alla video-raster-stereografia. Ciò consente di rilevare anche piccole variazione morfologiche, ad es. a seguito di un trattamento terapeutico, e di annullare l'errore umano di posizionamento dei markers e l'errore di rilevazione dovuto allo spostamento della cute durante movimenti corporei.

Il soggetto viene posizionato in piedi a 2 metri di distanza dal sistema che proietta, sulla sua superfice corporea posteriore, luce alogena in forma di speciale griglia a linee orizzontali (raster image). Grazie a tale scansione ottica, il sistema formetric rileva automaticamente i punti di repere anatomici (C7 o vertebra cervicale prominente, osso sacro, fossette lombari o di Michaelis), la linea mediana (linea di simmetria) della colonna vertebrale e la rotazione di ogni segmento della stessa. Il risultato è la creazione di un modello tridimensionale morfologico dell'intera colonna vertebrale e della posizione del bacino, visualizzabile nelle diverse angolazioni assieme a vari parametri significativi.
Come detto, il principio di funzionamento di questo sistema è basato su quello della triangolazione . Le tecniche di triangolazione attiva consentono di rilevare la superficie di un determinato oggetto mediante una sorgente luminosa, che lo illumina in una determinata angolazione, e una telecamera, che ne cattura la luce da esso riflessa. Considerando come oggetto un punto, le tre linee costituite dalla retta congiungente sorgente luminosa-telecamera, dal fascio luminoso di irraggiamento sorgente luminosa- oggetto e dal fascio di luce riflesso oggetto-telecamera, ne deriva un triangolo (da cui trae origine il nome della tecnica). Conoscendo la direzione di irraggiamento e la distanza telecamera-sorgente luminosa è possibile calcolare la distanza che separa l'oggetto (il punto) della telecamera. Effettuando tale procedimento tramite proiezione di bande luminose parallele (immagine raster) è possibile eseguire con grande precisione (fino a 0,01 mm) rilievi superficiali tridimensionali. Grazie alle analogie esistenti tra raster-stereografia e stereofotografia, il principio della triangolazione è utilizzabile anche per la trasposizione in pixel permettendo così la ricostruzione tridimensionale virtuale della superficie dell'oggetto. A tal fine vengono individuate le coordinate dei pixels relativi a ciascun punto della superficie dell'oggetto "colpito" da una banda di luce; la densità di scansione risulta quindi direttamente proporzionale alla densità di bande luminose che, tuttavia, se troppo elevata causa problematiche nell'elaborazione dei dati.
I risultati ora disponibili sotto forma di coordinate tridimensionali (x, y, z) non sono idonei per l'analisi morfologica umana che ha come obiettivo quello di ricavare parametri clinicamente rilevanti e rapportabili con altri esami, quali ad es. le lastre radiografiche; e ciò per diverse ragioni:

• i valori delle coordinate dipendono dalla posizione casuale del paziente rispetto al sistema di acquisizione di immagini;
• i punti rilevati sono distribuiti sulla superficie cutanea in maniera più o meno regolare;
• diversamente dagli oggetti tecnici, la superficie del corpo umano presenta una morfologia disomogenea e mutevole.

Due immagini dello stesso soggetto non risultano comparabili nemmeno se esso si trova in entrambe nella stessa posizione. Sorge pertanto la necessità di rappresentare le peculiarità morfologiche della superficie corporea prescindendo dalla loro disposizione casuale nello spazio. Ciò è reso possibile dall'uso di invarianti che possono essere calcolate in base alle coordinate pur essendone da loro indipendenti. Esempi di invarianti sono la lunghezza di un segmento, il volume di un corpo, l'angolo formato dagli spigoli di un poliedro e, nel caso di corpi con superficie irregolare, le curvature. Le curvature superficiali sono fattori invarianti in quanto descrivono solo la forma e non la posizione di un corpo. La forma viene specificatamente definita dai punti di maggior convessità/concavitàquali spigoli, sporgenze, angoli, depressioni ecc. La curvatura della superficie è un valore locale ossia presenta un valore definito per ogni suo punto. Porzioni convesse o concave di superficie presentano rispettivamente curvature principali convesse o concave di verso concorde mentre regioni a forma di sella comportano curvature principali contrapposte convesse- concave. Casi particolari sono le parti di superfici cilindriche e le superfici piane in cui una o entrambe le curvature principali si annullano. Per facilitare la raffigurazione si ricorre al calcolo della curvatura gaussiana (prodotto delle curvature principali) o alla curvatura media (valore medio delle curvature principali). E' possibile raffigurare graficamente le curvature medie ricorrendo a sfumature di intensità di colore, ad es. con scala cromatica rosso - bianco-blu rappresentante rispettivamente i diversi gradi di: convessità -piattismo -concavità.
Se grazie alla distribuzione della curvatura di superficie si individuano dei punti con morfologia particolare corrispondente a una curvatura caratteristica, essi risulteranno altresì invarianti. Ne sono un esempio i punti di repere , punti che permettono di eseguire varie misurazioni e comparazioni corporee invarianti ossia indipendenti dalla posizione del soggetto rispetto al sistema di acquisizione immagini. Tali punti anatomici di riferimento rivestono pertanto particolare importanza nella video-raster-stereografia e sono: la VII vertebra cervicale (detta "prominente"), la fossetta lombare destra e sinistra (fossette iliache di Michaelis), punto sacrale (apice superiore della linea glutea) e la linea di simmetria. La linea di simmetria è anch'essa un'invariante, che nel soggetto con postura ideale coincide con la linea mediana del corpo (che lo divide, lungo il piano sagittale mediano, in 2 emisomi destro e sinistro uguali), viene determinata unendo i punti che in ciascuna sezione trasversale corporea presentano la maggiore simmetria latero-laterale. La linea di simmetria può considerarsi coincidente con la linea dei processi spinosi.
Data la correlazione esistente tra i punti di repere superficiali e la struttura scheletrica sottostante è così possibile ricostruirne con grande precisione un modello tridimensionale nonchè derivarne affidabili parametri di valutazione. Una caratteristica vincente della rasterstereografia rispetto ai procedimenti alternativi è la possibilità di ricostruire la reale morfologia ossea del rachide e di definire automaticamente un rapporto di tipo spaziale tra morfologia del tronco posteriore e scheletro osseo. Tale caratteristica apre importanti prospettive d'impiego in campo clinico, in quanto il metodo della rasterstereografia può essere utilizzato in alternativa alle indagini radiografiche. La valutazione della morfologia ossea del rachide passa attraverso le seguenti fasi:

1. localizzazione automatica della linea dei processi spinosi mediante calcolo della linea di simmetria;
2. misurazione della rotazione superficiale rispetto alla linea dei processi spinosi come misura della rotazione vertebrale;
3. localizzazione del centro della vertebra mediante valutazione delle sue dimensioni anatomiche.

Pochi secondi dopo la misurazione l'esaminatore avrà a disposizione le seguenti informazioni:

• profilo sagittale della superficie dorsale e del rachide
• deviazione laterale del rachide (sul piano frontale)
• rotazione superficiale e rotazione vertebrale (sul piano trasverso)
• vista tridimensionale complessiva del rachide.

Le variazioni di risultato che si riscontrano effettuando più esami radiografici (radiografie) e ottici su uno stesso soggetto sono significative (scarsa ripetibilità dei risultati); ciò è dovuto a fisiologiche variazioni posturali (respirazione, deglutizione, stato emotivo ecc.) e operative (posizione arti superiori, piedi ecc.). La tecnologia formetric 4D+ consente di superare tale problema in quanto rileva 12 immagini in 6 secondi (ca. il tempo di un ciclo respiratorio) calcolandone e raffigurandone il valore medio ( Averaging ). Inoltre, grazie alla ricostruzione e consecutiva valutazione tridimensionale, la scansione si effettua solo sulla superficie posteriore corporea; il soggetto quindi non deve riposizionarsi per l'analisi sugli altri lati (anteriore e profili). Tutto ciò minimizza l'effetto delle variazioni posturali durante l'esame incrementando notevolmente la precisione e la ripetibilità (in altre parole l'affidabilità) dei risultati ottenuti. L'intera procedura necessita di pochi secondi.
L'analisi dei movimenti corporei ( motionanalyzer ) risulta determinante nell'ambito della diagnostica clinica e della biomeccanica. Le misurazioni erano finora state limitate all'analisi dei risultati rilevati da markers posizionati sulla cute del paziente (BAK, GaitAnalisys). Con il sistema formetric 4D+ è possibile analizzare i movimenti di tutto il corpo e del sistema scheletrico (colonna vertebrale e bacino) mediante l'acquisizione volumetrica di 10.000 punti di misura, con una frequenza di ripresa fino a 24 immagini al secondo.
Tali esami posturali in ortostatismo durano generalmente dai 30 ai 60 secondi, tempo che consente di rilevare le capacità di coordinazione e i deficit muscolari del soggetto. Oltre alla rappresentazione dei modelli motori, vengono visualizzate con esattezza, entro il lasso di tempo scelto, le variazioni morfologiche e volumetriche (in forma grafiche e numerica) rilevate. Applicazioni tipiche sono l'esame della deambulazione su tapis roulant o stepper.
L'analisi delle curvature superficiali sul piano sagittale consente inoltre l'individuazione di blocchi e disfunzioni funzionali dei segmenti rachidei , dovuti ad esempio a contratture, squilibri muscolari o alterazioni trofiche del tessuto connettivo, non rilevabili mediante le tecniche radiodiagnostiche tradizionali. Tale esame permette anche di formulare sospetti diagnostici (da confermare e quantificare tramite esame radiologico) relativi a scivolamenti vertebrali o spondilolistesi(Diers et al, 2010).

In linea generale i controlli sono stati eseguiti più frequentemente all'inizio del trattamento e dopo ogni modifica (es. inserimento rialzo avampiede, modifica plantari e/o bite) per poi gradualmente diradarsi nel tempo. Ciò ha consentito sia il monitoraggio del giusto andamento della riabilitazione sia tempestive modiche in caso di trend negativi.
In particolare, le verifiche occlusali del bite dapprima sono state effettuate ogni sette giorni in modo da garantire un sempre corretto appoggio dell'arcata superiore al bite, dato il continuo spostamento del mandibolare indotto dalla graduale detensione dei muscoli che sostengono la mandibola stessa. Dopo i primi tre mesi i controlli sono stati eseguiti ogni quindici giorni e solo dopo ulteriori 3 mesi si è passato a controlli mensili. I controlli sono stati effettuati sia in posizione sdraiata che in piedi con i plantari verificandone la sinergia.