Sport e patologie cardiovascolari
Ultima modifica 15.03.2023
INDICE
  1. Quando è necessaria un'attenta valutazione preliminare?
  2. Cuore dello sportivo
  3. Malformazioni cardiache
  4. Shunt destro-sinistro
  5. Shunt sinistro-destro
  6. Stenosi valvolare polmonare (SP)
  7. Stenosi aortica (SA) congenita
  8. Coartazione aortica (COA)
  9. Sindrome di Marfan
  10. Stenosi mitralica
  11. Insufficienza mitralica
  12. Stenosi aortica acquisita
  13. Insufficienza aortica
  14. Soffi cardiaci
  15. Prolasso valvolare mitralico
  16. Altre

La pratica sportiva apporta indubbiamente molti benefici fisiologici in ogni età della vita: essa aumenta la capacità fisica e la forza muscolare dell'individuo, aiuta a tenere il peso corporeo sotto controllo e rende gli apparati osteoarticolare e muscolare più flessibili ed efficienti. Una componente non trascurabile di questi benefici è rappresentata dal miglioramento delle condizioni psicologiche, in altri termini della qualità della vita.

Questi aspetti rivestono un'importanza ancora maggiore nell'età evolutiva, un periodo nel quale lo sport assume anche un ruolo formativo ed educativo. In questo contesto appaiono del tutto giustificate le istanze rivolte a consentire l'attività sportiva anche a ragazzi cardiopatici, istanze divenute più pressanti da quando negli ultimi anni i progressi diagnostici e terapeutici, soprattutto cardiochirurgici, hanno consentito il recupero alla vita attiva di un numero non trascurabile di bambini ed adolescenti precedentemente destinati all'inattività fisica.

Nel nostro Paese l'attuale legislazione vincola medici e cittadini all'obbligo della visita preventiva per la certificazione dell'idoneità sportiva agonistica e non agonistica. Questa procedura comporta responsabilità medico-legali specifiche da parte del medico certificatore e, ovviamente, si traduce nella necessità, specie in presenza di cardiopatie, di espletare tutte le indagini cliniche e strumentali indispensabili a stabilire la gravità della malattia e la capacità funzionale del soggetto.

In ultima analisi occorre definire la compatibilità della cardiopatia con quella determinata attività sportiva.

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Quando è necessaria un'attenta valutazione preliminare?

In ambito sportivo si possono configurare due diverse circostanze in cui occorre un'attenta e precisa valutazione cardiovascolare, e precisamente:

  1. il caso in cui il soggetto affetto da cardiopatia intenda intraprendere o proseguire un' attività sportiva;
  2. il caso in cui si scoprano dati clinici e/o sintomatologici in un soggetto che pratica od intenda praticare attività sportiva.

Cuore dello sportivo

In alcuni casi esistono analogie tra il cosiddetto cuore dello sportivo e determinati quadri patologici, come per esempio l'ingrandimento cardiaco di chi pratica intensa e prolungata attività di fondo, le alterazioni elettrocardiografiche aspecifiche dello sportivo, la patologia ischemica, i soffi cardiaci di natura benigna e la patologia valvolare.

Malformazioni cardiache

Congenite

Le cardiopatie congenite sono malattie cardiovascolari presenti alla nascita e dovute ad anomalie di sviluppo. In bassa percentuale sono riferibili a cause note (infezioni, farmaci, radiazioni ionizzanti). In forma isolata od associata, le malformazioni possibili sono molto numerose, ma solo una decina ha maggiore interesse pratico, in quanto più frequenti; queste malformazioni possono comportare o no cianosi, cioè colorito bluastro della cute e delle mucose.

La presenza di malformazioni complesse - gravità delle lesioni originarie e frequente persistenza di difetti residui anche dopo correzione chirurgica - controindica, di per se, la pratica agonistica.

Tra queste ricordiamo:

  • la trasposizione delle grandi arterie
  • la tasposizione corretta delle grandi arterie
  • l'atresia della tricuspide
  • l'atresia della polmonare
  • il ventricolo destro a doppia uscita
  • il ventricolo unico
  • il canale atrio-ventricolare
  • la malformazione di Ebstein
  • l'origine anomala delle coronarie
  • la sindrome di Marfan
  • la sindrome di Ehlers-Danlos.

Acquisite

Esiste poi una serie di anomalie acquisite, o comunque non riconducibili a una netta ereditarietà.

Le più rilevanti sono:

  • Stenosi mitralica;
  • Insufficienza mitralica;
  • Stenosi aortica acquisita;
  • Insufficienza aortica;
  • Soffi cardiaci;
  • Prolasso valvolare mitralico;
  • Altre.

Esse vanno trattate con la stessa accortezza delle precedenti, in quanto possono essere benigne ma anche di grave entità.

Menzioneremo le principali acquisite al seguito di quelle congenite.

Shunt destro-sinistro

Nei casi di shunt destro-sinistro (flusso sanguigno anormale dalla cavità destra del cuore alla cavità sinistra), vi deve essere una correzione chirurgica dell'anomalia. Verranno eventualmente permessi nuoto, ginnastica a livello leggero-amatoriale ed altre attività comportanti un impegno muscolare leggero senza l'assillo di dover compiere allenamenti strenui e continui.

Le principali forme di questo gruppo di cardiopatie sono rappresentate da:

  • tetralogia di Fallot;
  • trasposizione completa dei grossi vasi;
  • atresia della valvola tricuspide.

Tetralogia di Fallot (TF)

La tetralogia di Fallot (TF), caratterizzata da ampia comunicazione interventricolare con aorta a cavaliere e stenosi polmonare, è la forma più frequente di cardiopatia congenita cianogena. Nei pazienti portatori di TF, come di altre cardiopatie cianogene, l'attività sportiva è improponibile prima dell'intervento correttivo totale che oggi viene effettuato in età sempre più precoce e con risultati sempre migliori.

Tuttavia, nonostante le numerose discussioni sull'argomento, allo stato attuale non appare possibile nel nostro Paese, la concessione, nei soggetti con TF corretta, dell'idoneità per attività sportive agonistiche. Esiste infatti un rischio documentato di morte improvvisa, specie nei pazienti operati con le tecniche tradizionali; tale rischio non è quantificabile con affidabilità sulla base dei dati clinici e strumentali postoperatori.

Shunt sinistro-destro

Lo shunt sinistro-destro comprende:

In questi casi si rende necessaria la valutazione emodinamica delle cardiopatie per stabilire l'indicazione alla correzione chirurgica, che peraltro va fatta in maniera pressoché sistematica. Nei casi in cui dopo l'intervento non residui ipertensione polmonare, o non era presente nemmeno prima, può essere concessa ogni forma di attività sportiva, anche a livello agonistico.

Stenosi valvolare polmonare (SP)

La presenza di una stenosi valvolare polmonare (SP) può essere sospettata in base al rilevo di un soffio sistolico di tipo espulsivo in area polmonare: con o senza click effettivo, di ipertrofia ventricolare destra all'ECG  e/o di una dilatazione dell'arteria polmonare alla radiografia del torace. Tale affezione, anche nelle forme emodinamicamente più importanti, decorre sovente in modo del tutto asintomatico, a differenza della stenosi aortica. La definizione della gravità della stenosi può essere agevolmente effettuata con criteri clinici, elettrocardiografici ed ecocardiografici (gradiente transvalvolare stimato con ECO-Doppler).

Le forme minime sono definite da un gradiente stimato < 30 mmHg, quelle moderate da un gradiente tra 30 e 50 mmHg e le forme severe da un gradiente > 50 mmHg.

Indicazioni

  • Nelle forme minime sarà consentita la pratica di tutte le attività sportive a patto che la capacità funzionale valutata con prova da sforzo massimale risulti normale.
  • Nelle forme moderate è consentita attività agonistica a minimo impegno cardiovascolare.
  • Le forme severe non possono partecipare ad attività sportive agonistiche prima della correzione.
  • Nelle forme corrette, trascorsi 6 mesi dall'intervento, si può concedere l'idoneità agonistica per tutti i tipi di sport se vengono soddisfatti i seguenti criteri:
    • intervento praticato non per via ventricolotomica;
    • gradiente < 30 mmHg;
    • buona funzione ventricolare destra (frazione d'eiezione > 50% valutata con ventricolografia a radionuclidi).
  • Negli altri casi sarà concessa l'idoneità agonistica valutata individualmente.

Stenosi aortica (SA) congenita

La stenosi aortica (SA) congenita è dovuta generalmente a malformazione/assenza di uno dei lembi valvolari. La malformazione più frequentemente in causa è rappresentata dalla bicuspidia aortica (BA).

La diagnosi di tale condizione può essere sospettata in base alla presenza in un soggetto giovane di un click effettivo accompagnato ad un soffio sistolico espulsivo in area aortica e/o al giugulo e confermata con relativa facilità con l'ECO. L'impiego dell'ECO-Color-Doppler consente oggi una stima attendibile non invasiva della gravità del difetto (presenza ed entità del gradiente Doppler) e dell'eventuale presenza ed entità del rigurgito aortico non raramente associato.

Dal punto di vista pratico una stenosi aortica minima è definita da un gradiente < a 20 mm Hg a riposo. I soggetti con SA minima o BA semplice (senza ostruzione o rigurgito significativo) debbono eseguire ECG, ECO-ColorDoppler, prova da sforzo.

Indicazioni

I soggetti con SA minima o BA non complicata possono partecipare a tutti gli sport quando sono rispettati i seguenti criteri:

  •  assenza di ipertrofia ventricolare sinistra (ECG, ECO) e normale funzione ventricolare sinistra sistolica e diastolica; normali dimensioni del bulbo aortico (ECO);
  •  prova da sforzo massimale normale;
  •  assenza di aritmie ipercinetiche significative a riposo e durante allenamento specifico all'ECG di Holter delle 24 ore.

I soggetti con SA da moderata (gradiente > 20 mm Hg) a severa non possono partecipare ad attività sportive agonistiche.

In casi selezionati, i soggetti con SA corretta mediante valvuloplastica con buon esito, potranno essere riconsiderati per attività sportive agonistiche a minimo impegno cardiovascolare, oltre che per determinate altre attività di tipo non agonistico.

Per la stenosi sottovalvolare aortica a membrana, non operata, con gradiente < 20 mmHg, si possono usare gli stessi criteri usati per la SA valvolare minima. Nella stenosi sottovalvolare aortica a membrana con gradiente > 20 mmHg non può essere concessa idoneità agonistica.

Per la stenosi sottovalvolare aortica operata, può essere concessa idoneità agonistica a tutti gli sport se alla valutazione funzionale postoperatoria non sono presenti:

  •  gradienti residui (> 20 mmHg);
  •  ipertrofia o dilatazione ventricolare sinistra (ECO); - insufficienza valvolare aortica;
  •  normale incremento della pressione arteriosa sistolica da lavoro;
  •  normalità dell'ECG da lavoro, che deve essere cioè esente da alterazioni del tratto ST, T e da aritmie.

Maggiore cautela deve essere invece osservata per la stenosi sopravalvolare in relazione alla documentata possibilità di alterazione della circolazione coronarica.

Coartazione aortica (COA)

La coartazione aortica (COA) è caratterizzata da un'ostruzione del flusso a livello dell'arco aortico, localizzata in sede pre o post duttale (dotto di Botallo). Essa determina un'ipertensione nei distretti cefalici (testa ed arti superiori) ed una ipotensione (con ipoperfusione tissutale) dei distretti distali (area splancnica, reni, arti inferiori).

In questo paragrafo verrà discussa la forma isolata, senza difetti associati (bicuspidia aortica, DIV etc.) che tuttavia non sono rari nella COA e pertanto vanno ricercati con attenzione. La COA deve essere sospettata in ogni giovane che presenti:

  •  ipertensione arteriosa prevalentemente sistolica;
  •  riduzione/assenza dei polsi femorali;
  •  soffio sistolico effettivo con localizzazione o irradiazione posteriore in sede interscapolo vertebrale).

La diagnosi deve essere confermata dalla dimostrazione dell'esistenza di un gradiente pressorio tra i due distretti e/o dalla dimostrazione visiva del difetto anatomico. Tale diagnosi può oggi essere effettuata non invasivamente con l'ECO-Doppler (pulsato e Color-Doppler) ed eventualmente ricorrendo all'angiografia digitale e/o alla risonanza magnetica. Queste tecniche hanno reso il cateterismo cardiaco di seconda scelta, riservandolo ai casi dubbi.

Un aspetto importante è rappresentato dall'analisi del comportamento della pressione arteriosa durante sforzo massimale. Valori pressori da sforzo abnormemente elevati (> 230/110) anche in COA apparentemente modeste rappresentano un elemento negativo ai fini dell'idoneità sportiva.

Indicazioni

Le forme minime di coartazione aortica, caratterizzate da un gradiente pressorio pre-postostruzione < 20 mm Hg, da una pressione arteriosa brachiale normale o lievemente aumentata, da una lieve riduzione dei polsi femorali, dall'assenza di circoli collaterali e di significativa ipertrofia ventricolare sinistra (ECG ed ECO) possono consentire la pratica di sport ad impegno minimo-moderato, con impegno cardiocircolatorio di pressione. Sono comunque controindicati gli sport a rischio di collisione corporea in relazione al documentato maggior rischio di rottura aortica in conseguenza di traumi toracici.

Le forme da moderate a severe, caratterizzate da gradiente pressorio > di 25 mm Hg, ipertensione a riposo e sotto sforzo, ampi circoli collatera li, etc, controindicano ogni tipo di attività sportiva richiedendo generalmente la correzione chirurgica del difetto.
Dopo 6 mesi dalla correzione chirurgica del difetto il soggetto potrà essere riconsiderato utilizzando gli stessi criteri indicati in precedenza. Coloro che mostrano una completa o sostanziale regressione (COA residua minima) delle alterazioni clinico strumentali possono partecipare alle attività sportive che non implicano un impegno cardiocircolatorio di pressione.

Sindrome di Marfan

Si ricorda infine la sindrome di Marfan, malattia ereditaria del tessuto connettivo, come causa di dilatazioni aortiche e di formazione di aneurismi con possibilità di rottura e rischio di morte improvvisa. I soggetti affetti da tale patologia sono generalmente di alta statura e longilinei. Questa malattia costituisce una controindicazione alla pratica sportiva.

I vizi valvolari acquisiti si identificano emodinamicamente con un ostacolo del flusso sanguigno anterogrado (e si parlerà allora di stenosi) oppure con un rigurgito ematico in senso retrogrado (insufficienza) a livello di una o più valvole cardiache.

Stenosi mitralica

La stenosi mitralica (SM) riconosce nella quasi totalità dei casi una eziologia reumatica. L'ostruzione all'afflusso ventricolare sinistro si traduce in un aumento della pressione atriale sinistra e della pressione capillare polmonare in condizioni di riposo e, più marcatamente, durante esercizio fisico in relazione all'incremento della frequenza cardiaca (con riduzione del tempo di riempimento diastolico e della portata cardiaca). Un fattore di rischio indipendente è rappresentato dall'embolizzazione periferica.

La gravità emodinamica della SM può oggi essere valutata con attendibilità in modo non invasivo in base ai dati clinici, elettrocardiografici e soprattutto ECO-Color Doppler. Con l'ECO-Doppler è possibile una stima incruenta attendibile dell'area valvolare mitralica, del gradiente transvalvolare e della pressione arteriosa polmonare.

Tuttavia nei casi dubbi, soprattutto quando si vogliano valutare con maggior precisione le condizioni anatomiche della valvola si può ricorrere all'approccio ecocardiografico transesofageo.

A scopo esemplificativo una SM può essere considerata lieve in presenza di un'area valvolare stimata (AVM) > 2 cm2; moderata con una AVM tra 1,1 e 1,9 cm2; severa negli altri casi.

Indicazioni

Nelle forme da moderate a severe e comunque in presenza di fibrillazione atriale stabile è controindicata qualsiasi attività agonistica.

Nelle forme lievi ed in casi selezionati di SM moderata in ritmo sinusale, potrà essere presa in considerazione l'idoneità per sport a minimo impegno cardiovascolare quando sia documentata una normale tolleranza allo sforzo (prova massimale) e l'assenza di aritmie significative durante l'attività sportiva specifica (Holter delle 24 ore).

I soggetti con SM corretta mediante commissurotomia o valvuloplastica, trascorsi 6 mesi dall'intervento, potranno essere ritenuti idonei a sport di impegno cardiovascolare minimo, in assenza di ipertensione polmonare, con area valvolare uguale o maggiore di 2 cm e senza rigurgito valvolare significativo.

Insufficienza mitralica

A differenza della stenosi mitralica (alla quale può essere ovviamente associata nella forma reumatica), l'insufficienza mitralica (IM) riconosce un'eziologia multipla: la forma classica reumatica (sempre più rara), il prolasso della valvola mitrale (la causa più frequente oggi), l'endocardite infettiva, malattie del tessuto connettivo come il Marfan, etc.

Nella definizione della gravità della IM ai fini dell'idoneità sportiva il primo elemento di giudizio è rappresentato proprio dalla sua eziologia essendo ovvio che:

  • nelle forme secondarie il giudizio è condizionato dalla malattia di base;
  • nelle forme primitive (IM di origine reumatica, o da prolasso dei lembi) il giudizio deve essere formulato in relazione all'entità dell'impegno emodinamico, valutato in base alle dimensioni della cavità atriale e ventricolare sinistra (ECG ed ECO), al comportamento della funzione ventricolare sinistra a riposo e sotto sforzo (indagini con radionuclidi e/o ECO-Doppler da sforzo) ed infine alla eventuale presenza di aritmie (prova da sforzo massimale e monitoraggio di Holter delle 24 ore comprendente una seduta di allenamento).

Ai fini pratici, si considera lieve una insufficienza mitralica caratterizzata dal solo reperto stetoacustico, confermato all'ECO-Color-Doppler (rigurgito Doppler da lieve a moderato), con normalità dell'ECG e delle dimensioni atriali e ventricolari sinistre all'ECO; moderata quando sia presente un lieve ingrandimento ventricolare sinistro con funzione ventricolare a riposo e da sforzo conservata (normale incremento della frazione di eiezione durante sforzo di tipo dinamico); severa negli altri casi.

Indicazioni

Nei casi con IM moderata e severa non sarà consentita alcuna attività sportiva agonistica.

I casi con IM lieve potranno praticare sport ad impegno minimo. In casi selezionati, potrà essere presa in considerazione l'idoneità per sport ad impegno medio-elevato, con accurato monitoraggio dell'affezione nel tempo (idoneità semestrale).

Stenosi aortica acquisita

Per la stenosi aortica (SA) acquisita valgono in linea generale le considerazioni fatte per la forma congenita (vedi paragrafo precedente). È importante ricordare che, ad eccezione delle forme ad eziologia reumatica, la stenosi aortica dell'adulto è non raramente l'espressione di un processo degenerativo-calcifico a carico di una valvola aortica congenitamente malformata.

Insufficienza aortica

Anche nell'insufficienza aortica (IA), in analogia all'insufficienza mitralica, possono essere riconosciuti eziologie diverse: congenita (come in talune valvole bicuspidi), reumatica, da endocardite infettiva, secondaria a Marfan etc.

Le considerazioni di ordine generale fatte per l'insufficienza mitralica valgono anche per l'insufficienza aortica, ricordando tuttavia che nelle forme emodinamicamente significative, solitamente sintomatiche, può realizzarsi durante sforzo una insufficienza coronarica relativa.

Ciò nonostante l'emodinamica da sforzo nell'insufficienza aortica può apparire, almeno in teoria, favorevole in relazione al fatto che l'accorciamento della diastole e la riduzione delle resistenze periferiche (sforzo dinamico) tendono a ridurre il volume di sangue rigurgitante.

Ai fini pratici una insufficienza aortica può essere definita lieve in presenza di normali dimensioni del ventricolo sinistro, normale funzione ventricolare a riposo e da sforzo (indagini con radionuclidi e/o ECO da sforzo), ed assenza di segni periferici di rigurgito aortico (elevata pressione differenziale, polso celere etc.); moderata quando siano apprezzabili i segni periferici della IA ma le dimensioni ventricolari sinistre siano solo lievemente aumentate e la funzione ventricolare a riposo e da sforzo nella norma; severa negli altri casi.

Indicazioni

Nei casi con IA moderata e severa non sarà consentita alcuna attività sportiva agonistica.

Nei casi con IA lieve saranno consentite attività ad impegno minimo. È comunque indicato un attento monitoraggio delle dimensioni e della funzione ventricolare sinistra nel tempo, riducendo la durata del periodo di idoneità a sei mesi.

In casi selezionati può essere concessa l'idoneità anche per attività ad impegno medio-elevato, dopo attento controllo del comportamento della funzione ventricolare sinistra sotto sforzo.

Particolare attenzione va poi riservata ai soggetti, specie se di giovane età, sottoposti ad intervento cardiochirurgico e come tali portatori di una protesi valvolare; in caso di terapia anticoagulante occorrerà proscrivere gli sport con possibilità di traumi o cadute per evitare il rischio di ematomi.

Esaminiamo ora quelle situazioni in cui il rilevamento di segni clinici strumentali, oppure la comparsa di alcuni sintomi, impongono precisi problemi diagnostici. Si tratta, in sostanza, di stabilire se si è di fronte ad una reale patologia organica o se si tratta di segni e/o disturbi di natura funzionale, cioè benigna. Verranno presi in considerazione:

Per pressione arteriosa normale nel soggetto adulto si intende una pressione inferiore ai 140/90 mmHg; si può parlare di ipertensione arteriosa stabile quando si riscontrano, in occasione di almeno due visite, valori uguali o superiori a 160/95 mmHg. Ipertensione « borderline » è quella superiore alla P.A. normale, ma inferiore a 160/95 mmHg; ipertensione labile quella con valori talora al di sopra, talaltra al di sotto di 140/90 mmHg.

Ipertensione arteriosa

L'ipertensione arteriosa è una malattia che colpisce dal 10 al 20% della popolazione; nella stragrande maggioranza dei casi (95%) è di tipo cosiddetto «essenziale», cioè primitiva; nei restanti casi è secondaria ad altre patologie, per lo più di origine renovascolare ed endocrina. Si ricorda che l'ipertensione arteriosa è uno dei principali fattori predisponenti all'infarto miocardico.

Il riscontro di elevati valori pressori nel soggetto giovane impone l'arresto dell'attività sportiva ed un completo screening eziologico. Esclusa la presenza di coartazione aortica, di malformazioni arteriose e di squilibri endocrini, se l'ipertensione arteriosa è stabile, si rende necessario un intervento terapeutico appropriato, e successiva esecuzione di test da sforzo massimale (sotto terapia sia dietetica che farmacologica); i valori pressori sotto sforzo non dovranno superare i 220 mmHg per la P.A. sistolica ed i 105 mmHg per la diastolica.

Attività consigliate sono il tennis, lo sci alpino non in alta quota, ciclismo in piano e nuoto non agonistico ecc.; sono esclusi tutti gli sport con impegno della forza isometrica.

Sindrome ipercinetica cardiaca

Un discorso a parte va fatto a proposito dell'ipertensione arteriosa sistolica nel quadro della cosiddetta sindrome ipercinetica cardiaca, di frequente osservazione nei soggetti giovani, che comporta oltre ad elevazione dei valori pressori, sintomi quali tachicardiapalpitazionidifficoltà respiratoriavertigini, dolori toracici.

Non di rado i soggetti affetti da tale sindrome presentano una buona capacità fisica lavorativa, ma possono venire esclusi dall'idoneità sportiva a causa degli anomali valori pressori. In realtà è comprovato che l'attività sportiva rientra con efficacia tra i provvedimenti terapeutici attuabili con normalizzazione dei valori pressori. Secondo i casi e l'eventuale tachicardia associata, verranno associati farmaci beta-bloccanti, che determinano una riduzione della stimolazione simpatica del cuore e blocco della stimolazione noradrenalinica dei beta-recettori.

Per approfondire: Attività fisica e ipertensione

Soffi cardiaci

Non necessariamente un soffio cardiaco riveste un significato patologico; di frequente riscontro nell'infanzia, i soffi funzionali, cioè innocenti, vengono con relativa facilità differenziati dai soffi organici, cioè quelli patologici.
I soffi cardiaci sono costituititi da:

  • una serie di vibrazioni acustiche che possono essere provocate da anomalie strutturali che ostruiscono il normale flusso;
  • un aumentato flusso attraverso strutture normali (iperafflusso);
  • un'inversione del flusso stesso, situazioni nelle quali si realizza un gradiente pressorio tra le camere cardiache interessate

Del soffio cardiaco, vanno valutate le seguenti caratteristiche:

  • la fase del ciclo cardiaco nella quale si colloca;
  • l'intensità, espressa in gradi da 1 a 6;
  • la sede di ascoltazione;
  • la frequenza e la qualità del suono.

Generalmente si ascolta un soffio quando la corrente sanguigna diventa vorticosa.

I soffi possono essere sistolici, diastolici e continui, a seconda del tempo che occupano nel ciclo cardiaco.

I soffi sistolici da eiezione dovuti a stenosi valvolari organiche sono in genere protomesosistolici con acme mesosistolico (forma a diamante) o più tardivo se il gradiente ostruttivo è importante. Quelli dovuti ad iperafflusso (ad es. quello del difetto interatriale) sono ad acme protosistolico. I soffi sistolici da rigurgito sono dovuti ad insufficienza delle valvole atrioventricolari, o a difetto del setto interventricolare.

I soffi diastolici da eiezione atriale e da riempimento ventricolare sono dovuti a stenosi delle valvole atrioventricolari sia organiche che funzionali da iperafflusso. Soffi diastolici da rigurgito sono dovuti all'insufficienza delle semilunari aortiche e polmonari causata da alterazioni organiche intrinseche dei lembi valvolari o a dilatazione della radice dei rispettivi vasi.

Il soffio continuo, è un rumore che inizia con la sistole e continua oltre il secondo tono in tutta o parte della diastole. Esso origina da un flusso che si dirige da una zona ad alte resistenze verso una zona a basse resistenze senza interruzione tra la sistole e la diastole. Generalmente è dovuto a comunicazioni aorto-polmonari, fistole arterovenose, alterazioni del modello di flusso in arterie o vene.

La sede di ascoltazione distingue i soffi in mitralici, aortici, polmonari, tricuspidalici, ascellari, giugulari, interscapolo-vertebrali.

La scoperta di un soffio cardiaco in un soggetto che pratica attività sportiva è un'evenienza non infrequente. Sono da ritenersi privi di significato patologico i soffi sistolici, aortici e polmonari, di natura cosiddetta elettiva, che sono espressione di un aumentato volume sistolico espulso con maggiore velocità attraverso un apparato valvolare normale.

Sono da ricordare, come situazioni all'origine di soffi cardiaci funzionali il pectus excavatum e la sindrome da schiena diritta, che comportano entrambe una riduzione del diametro sagittale toracico ed un avvicinamento cardiaco alla parete toracica, facilitando l'auscultazione di eventuali minimi soffi cardiaci.

Nell'ambito dei soffi e dei rumori cardiaci rilevabili durante un esame sistematico di uno sportivo, meritano attenzione particolare il click ed il soffio riferibili al prolasso della valvola mitrale.

Prolasso valvolare mitralico

Agli inizi degli anni '80, la crescente disponibilità dell'ECO e le incomplete conoscenze si resero responsabili di un numero elevato di false diagnosi di sindrome da prolasso della valvola mitrale (sindrome di Barlow). L'epidemia di false diagnosi si estese anche alla popolazione sportiva, dando luogo ad una serie di vittime innocenti, vale a dire atlete ed atleti ai quali, in alcuni centri, fu sistematicamente negata l'idoneità allo sport per il semplice fatto di essere portatori dei segni ecocardiografici della sindrome.

Sebbene il prolasso della valvola mitrale (PVM) rimanga tuttora l'anomalia valvolare di più frequente riscontro in ambito medico sportivo, negli anni a seguire, il problema è stato notevolmente ridimensionato.

I medici dello sport hanno imparato a "gestire", nella maggioranza dei casi, gli sportivi con prolasso della valvola mitrale e a rivolgersi a Centri di II e III livello solamente quando esistono controversie tra i vari consulenti e/o l'anomalia sia di grado rilevante. L'approccio ad uno sportivo con PVM si fonda, infatti, su due aspetti principali:

  • una diagnosi corretta (nell'atleta di alto livello il problema può essere meno serio di quanto si creda, l'allenamento può infatti indurre modificazioni significative del quadro clinico-strumentale);
  • la valutazione prognostica ai fini del giudizio di idoneità all'attività sportiva, considerando che l'anomalia ha significato spesso benigno, ma talora è responsabile di complicanze gravi inclusa, seppur raramente, la morte improvvisa da sport.

Con il termine di PVM si definisce il dislocamento superiore o la protrusione di uno o entrambi i lembi mitralici in atrio sinistro durante la sistole, causato da anomalie strutturali dell'apparato mitralico (lembi, corde tendinee, muscoli, papillari, annulus). Il grado di protrusione, e la conseguente alterazione della dinamica dei lembi valvolari, può variare da lieve a grave ed essere responsabile di rigurgito valvolare, anch'esso d'entità variabile, ma di solito modesto.

Tale definizione di prolasso valvolare mitralico sembrerebbe semplice ed esaustiva, ma non lo è se si considera che l'elemento principale è costituito da un aspetto esclusivamente anatomico, spaziale, vale a dire l'anormale protrusione in atrio sinistro dei lembi mitralici, la cui reale definizione è però tutt'altro che agevole. Ad esempio, per definire il PVM, gli Autori anglosassoni hanno utilizzato altri termini oltre a quello iniziale di mitral valve prolapse, quali floppy valve, billowing mitral valve, flail valve, termini non sempre equivalenti tra loro, che hanno generato in passato una certa confusione negli stessi studiosi.

Attualmente, il termine "floppy valve" (valvola floscia) è riservato ai casi con evidenti alterazioni strutturali della valvola (allungamento e ridondanza dei lembi) ed insufficienza mitralica rilevante," cioè ai casi che noi definiamo "prolasso vero o prolasso serio". Il termine 'flail valve' (valvola fluttuante) indica, invece, una condizione ancora più grave, nella quale la rottura di una o più corde tendinee provoca la fluttuazione nell'atrio di uno o entrambi i lembi." Il termine sindrome del PVM andrebbe riservato ai casi nei quali alle anomalie morfo-funzionali della valvola si accompagnano segni e sintomi di disfunzione autonomica e/o neuroendocrina e/o ad altri segni patologici quali le aritmie.

La prevalenza del prolasso valvolare mitralico, nella popolazione generale, varia tra lo 0,3 ed il 17%, ma è stimabile in media attorno al 4-6%. Colpisce maggiormente il sesso femminile (rapporto di circa 2:1 in media), con massima concentrazione nei soggetti con habitus "sottile". Nelle donne sono stati osservati due picchi di prevalenza rispettivamente nella terza e quinta decade di vita, mentre negli uomini il picco è collocato nella seconda, dopo la quale si osserva una tendenza al decremento con l'età. La prevalenza del PVM appare elevata anche in età pediatrica, nella quale è egualmente evidente l'associazione con l'habitus precedentemente segnalato. In uno studio italiano, effettuato anni fa in una popolazione studentesca, vicina come composizione a quella che frequenta gli ambulatori di Medicina dello Sport, aspetti ECO 2D di PVM risultarono presenti nel 6,4% dei casi, ma solo lo 0,5% aveva un "prolasso vero" (con lembi ridondanti, annulus dilatato ecc.).

La prevalenza del prolasso valvolare mitralico stata indagata anche nella popolazione sportiva d'elevato livello agonistico. Il primo studio fu quello delle Olimpiadi di Montreal del 1976 che mostrò una prevalenza "allarmante" (22%). Nello studio dell'Istituto di Scienza dello Sport, la prevalenza del PVM in atleti probabili olimpici è apparsa del 3,2%, un valore simile a quello della popolazione generale. La prevalenza è più alta in atleti/e con habitus corporeo longilineo ed elevata statura. In uno studio, condotto su 60 giocatori e 30 giocatrici delle nostre squadre nazionali di pallavolo, la prevalenza totale è stata del 23.3%, inferiore negli uomini (18.3%) rispetto alle ragazze (33,3%). L'elevata prevalenza in quest'ultime, conferma quanto si osservò molti anni prima in giocatrici di basket. D'altronde, utilizzando criteri ECO selettivi, si era rinvenuto un prolasso valvolare mitralico in circa il 7% di bambini ed adolescenti praticanti diversi sport, in particolare nel minibasket (11 %). Naturalmente, sia nella popolazione generale sia in quella sportiva, la prevalenza del PVM sale significativamente se si prendono in considerazione casistiche ambulatoriali, costituite cioè da soggetti giunti all'osservazione non casualmente ma per anomalie dell'ECG e/o disturbi soggettivi.

All'ECG si possono ritrovare anomalie della fase di ripolarizzazione ventricolare, interessanti soprattutto l'onda T ed il tratto ST, e disturbi del ritmo, per lo più extrasistoli ventricolari. Un soggetto affetto da prolasso mitralico isolato (cioè non associato ad altre cardiopatie) può essere ritenuto idoneo alla pratica sportiva quando non si rilevino segni di compromissione della contrattilità miocardia. Si ricorda che, indipendentemente dai problemi di idoneità sportiva, questi soggetti devono comunque essere tranquillizzati a proposito della loro condizione, considerata soprattutto la benignità della patologia.

Altre

Costituiscono sempre una controindicazione assoluta all'attività sportiva le cardiomiopatie ipertrofiche, malattie del muscolo cardiaco ad eziologia sconosciuta, caratterizzate da una ipertrofia del setto interventricolare (forma asimmetrica) o della parete posteriore del ventricolo sinistro, oltre che del setto (forma simmetrica).

Il riscontro di un soffio sistolico all'apice cardiaco e lungo la linea marginosternale sinistra, o la comparsa di sintomi quali la dispnea da sforzovertiginiattacchi sincopali, associati a segni ECG grafici impongono un accurato approfondimento diagnostico al fine di confermare od escludere la presenza di cardiomiopatia ipertrofica.

I soffi di origine venosa sono da considerarsi di natura benigna; si ascoltano nella zona sopra e sottoclaveare, e si modificano o scompaiono con la flessione o l'estensione del collo o con l'abduzione delle spalle.