Anomalie elettrocardiogramma: Quali sono?
Ultima modifica 27.06.2022
INDICE
  1. Aritmie ipocinetiche
  2. Tachiaritmie (aritmie ipercinetiche)
  3. Battiti ectopici sopraventricolari (BESV)
  4. Tachiaritmie sopraventricolari
  5. Tachicardie parossistiche sopraventricolari da rientro in assenza di WPW manifesto
  6. Tachiaritmie sopraventricolari persistenti, focali o da rientro
  7. Fibrillazione e Flutter atriale parossistici
  8. Fibrillazione e Flutter atriale cronici
  9. Preeccitazione cardiaca
  10. Battiti ectopici ventricolari (BEV)
  11. Tachicardia ventricolare lenta (TVL)
  12. Tachicardia ventricolare iterativa e fascicolate
  13. Aritmie ipercinetiche ventricolari maggiori
  14. Sindromi da preeccitazione ventricolare

L'elettrocardiogramma (ECG) è la registrazione grafica delle correnti elettriche del cuore, attraverso derivazioni dette standard D1-D2-D3, unipolari degli arti AVR-AVL-AVF e precordiali da VI a V6.

Prenderemo in considerazione nell'ambito dei disturbi rilevabili elettrocardiograficamente le aritmie, i disturbi della conduzione atrio-ventricolare ed intraventricolare. Per aritmia si intende un disturbo del ritmo dovuto ad alterata eccitabilità o conduzione dello stimolo cardiaco; possono essere classificate in aritmie ipocinetiche ed aritmie ipercinetiche (o tachiaritmia).

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Aritmie ipocinetiche

La bradicardia sinusale è un rallentamento del normale battito cardiaco, al di sotto di 50 battiti/min. La valutazione di una bradicardia deve tenere conto, in ambito sportivo, delle condizioni di allenamento del soggetto; in un soggetto allenato infatti non riveste significato patologico una frequenza cardiaca (f.c.) a riposo molto bassa, (es. 35 battiti/min).

Se la frequenza cardiaca a riposo è inferiore a 30 battiti/min si studierà la f.c. sotto sforzo, con l'esecuzione di un test ergometrico e di un ECG dinamico (ECG-Holter) durante una seduta di allenamento.

Un blocco seno-atriale, che si ha quando lo stimolo formatosi nel nodo del seno non si trasmette regolarmente agli atrii, non controindica l'attività sportiva, se scompare dopo il test da sforzo.

I blocchi atrio-ventricolari (A-V) sono disturbi della conduzione dello stimolo dagli atrii ai ventricoli; di natura funzionale od organica, possono essere localizzati a diversi livelli delle vie di conduzione ed essere di diverso grado.

Nel blocco A-V di I grado si ha un ritardo della conduzione A-V, senza interruzione del passaggio dello stimolo ai ventricoli. All'ECG si osserva un allungamento del tratto PR. Il blocco A-V di II grado consiste nell'interruzione periodica del passaggio dello stimolo dagli atrii ai ventricoli; se ne distinguono due tipi principali: i periodi di Luciani-Wenckeback o tipo Mobitz I, ed il tipo Mobitz II. Nel blocco A- V di III grado si ha infine interruzione completa della conduzione A-V dello stimolo.

L'ipertono vagale, caratteristico degli sportivi, viene per lo più accentuato dall'allenamento in endurance, e spesso favorisce la comparsa delle aritmie ipocinetiche.

Nel caso dei blocchi A-V di I grado e Il grado tipo Mobitz I la scomparsa del disturbo con lo sforzo ha significato benigno. Nei restanti casi si impongono successivi accertamenti, come l'ECG dinamico registrato per 24 h, compresa una seduta di allenamento.
I disturbi della conduzione intraventricolare consistono in un ritardo od una interruzione della propagazione dello stimolo a livello della branca destra o della branca sinistra. Il ritardo può essere incompleto o completo, a seconda dell'ampiezza del complesso QRS (inferiore o superiore a 0,11 sec).

Il blocco incompleto di branca dx non controindica di per sé l'attività sportiva; il blocco completo di branca dx ed i blocchi di branca sn con QRS inferiore a 0,11 sec impongono l'esecuzione di ulteriori accertamenti (test da sforzo massimaleecocardiogramma). Il blocco completo della branca sinistra controindica l'attività sportiva.

Tachiaritmie (aritmie ipercinetiche)

Le extrasistoli sono battiti anticipati che originano da un centro ectopico, che può essere atrioventricolare, giunzionale o ventricolare. Possono essere causate da ogni tipo di cardiopatia, comparire in seguito ad alcune terapie farmacologiche, essere secondarie all'abuso di caffè e tabacco; spesso non si riscontra una causa specifica nel determinare la loro insorgenza. Generalmente non provocano disturbi soggettivi, al massimo si può avvertire senso di palpitazione.
Nella tachicardia reciprocante atrio-ventricolare (TRAV) il circuito di rientro coinvolge il nodo AV e/o una o più vie accessorie.
Nella tachicardia reciprocante giunzionale, il circuito di rientro è localizzato all'interno ed intorno al nodo AV intra e periodale.
La fibrillazione atriale parossistica, può insorgere autonomamente o come complicanza di una tachicardia reciprocante ad elevata frequenza.

I meccanismi elettrogenetici di insorgenza ed interruzione delle tachicardie reciprocanti sono stati ampiamente studiati e sono il più delle volte facilmente riproducibili in corso di studio elettrofisiologico endocavitario e/o transesofageo. Un battito prematuro, più frequentemente sopraventricolare, in virtù delle differenze funzionali esistenti tra le varie sezioni del circuito di rientro (refrattarietà, velocità di conduzione anterograda e retrograda ecc.), viene bloccato in uno dei rami del circuito (blocco unidirezionale) e sufficientemente ritardato lungo l'altro ramo da trovare rieccitabile in senso retrogrado la via in precedenza bloccata (fenomeno di rientro).

La frequenza cardiaca (FC) durante tachicardia reciprocante dipende da:

  • le dimensioni del circuito di rientro;
  • le proprietà elettrofisiologiche (refrattarietà/velocità di conduzione) dei tessuti che costituiscono il circuito anatomico;
  • il livello di attivazione adrenergica.

In alcuni pazienti l'accesso tachicardico può insorgere spontaneamente o essere inducibile unicamente sotto sforzo.

La diagnosi differenziale tra i due tipi di tachicardia, atrio-ventricolare da via anomala e giunzionale, è il più delle volte possibile con l'ausilio di una registrazione elettrocardiografica intraesofagea, in base alla durata dell'intervallo ventricolo-atriale durante tachicardia.

Con lo stesso metodo è possibile il più delle volte distinguere, in presenza di aberranza del QRS, una tachicardia reciprocante ortodromica con blocco di branca frequenza dipendente (l'impulso scende lungo la normale via atrio-ventricolare e risale lungo la via anomala), da una tachicardia antidromica (l'impulso scende lungo la via anomala e risale lungo lanormale via atrio-ventricolare): in questo secondo caso l'intervallo A-V è più breve di quello V-N.

In corso di fibrillazione atriale sostenuta è possibile osservare battiti con diverso grado di PEV. In questa condizione, è di particolare importanza quantizzare la percentuale dei battiti preeccitati, l'intervallo R-R minimo e l'intervallo R-R medio tra due battiti preeccitati, parametri considerati significativi ai fini della determinazione del rischio di desincronizzazione ventricolare secondaria.

È bene, tuttavia, sottolineare che l'evento aritmico nel soggetto con PEV è la risultante di fattori causali multipli che non sempre possono essere quantizzati, variando in funzione del prevalere di effetti neurovegetativi di tipo simpatico o parasimpatico in un cuore peraltro sano.

Di fatto, sebbene siano riportati casi in cui l'insorgenza di tachiaritmie parossistiche è sicuramente correlatile allo sforzo fisico, la reale aritmogenicità dello stesso in atleti con PEV è tuttora controversa.

Bisogna tener conto che il condizionamento atletico modifica il tono neurovegetativo in misura diversa a seconda del tipo e grado di allenamento, e che nell'impegno agonistico ufficiale, specie in condizioni estreme, entrano in gioco ulteriori elementi, quale soprattutto lo stress psicologico, l'entità del quale può variare significativamente da individuo ad individuo a seconda delle caratteristiche di personalità.

Il prevalere di effetti di tipo adrenergico può essere un fattore di rischio in corso di fibrillazione atriale sostenuta in un atleta con documentata ipersensibilità della via anomala alle catecolamine, mentre può facilitare la conduzione preferenziale nel nodo AV in altri soggetti. In proposito, numerosi studi hanno ormai dimostrato che in soggetti con PEV il rischio di fibrillazione ventricolare e morte improvvisa è maggiore quando si documentino:

  • una storia di fibrillazione atriale spontanea e/o tachicardia reciprocante ad elevata frequenza;
  • la presenza di vie anomale multiple;
  • un intervallo R-R minimo preeccitato durante fibrillazione atriale < 250 msec a riposo (< 210 msec sotto sforzo).

È tuttora controverso il valore prognostico da dare alla durata del periodo refrattario anterogrado della via anomala, specie se valutato indirettamente.

Infatti, mentre valori inferiori a 270 msec a riposo sono considerati un fattore di rischio,", il riscontro di valori superiori a 270 msec non esclude con certezza il rischio di complicanze aritmiche fatali, essendo possibili variazioni transitorie ed imprevedibili della refrattarietà, associate talvolta a conduzione supernormale (in pratica più veloce di quella abituale) nelle vie accessorie.

Alla luce di ciò, è quindi opportuna una valutazione dinamica dei parametri elettrofisiologici mediante studio elettrofisiologico transesofageo ripetuto in più sessioni. La riproducibilità della metodica, recentemente valicata è certamente adeguata ove la tecnica sia utilizzata in modo appropriato.

Le extrasistoli che scompaiono durante e dopo lo sforzo vengono ritenute prive di carattere patologico; viceversa quando permangono o aumentano dopo lo sforzo, oppure si presentano con alcune caratteristiche (ripetitività, elevata frequenza, polimorfismo nel caso delle extrasistoli ventricolari), si rende necessario un approfondimento diagnostico per escludere una causa patologica nel loro determinismo.

Aritmie ipercinetiche sono il flutter e la fibrillazione atriale, la tachicardia parossistica sopraventricolare, la tachicardia ventricolare, forme più complesse e di varia eziologia che necessitano sempre di indagini cardiologiche approfondite, in alcuni casi fino allo studio elettrofisiologico (registrazione dell'attività del sistema di conduzione, specialmente nel fascio di His, mediante introduzione di particolari elettrodi nelle cavità cardiache).

Battiti ectopici sopraventricolari (BESV)

Il riscontro di BESV semplici (sporadici, monomorfi e non ripetitivi) durante l'ECG di base che non aumentano con lo sforzo (Step test), in un cuore normale all'esame obiettivo, non controindicano l'attività sportiva. Altrimenti la concessione dell'idoneità è condizionata ai risultati di esami del 2° livello.

L'idoneità potrà essere concessa, in assenza di cardiopatia, se durante o dopo lo sforzo non compaiono fenomeni ripetitivi non occasionali (coppie, triplette, run) e/o non si associno aritmie ipocinetiche significative (blocco senoatriale, blocco A-V).

Tachiaritmie sopraventricolari

Esse comprendono forme parossistiche e forme croniche e/o persistenti, rappresentate da tachicardie da rientro, tachicardie atriali ectopiche, fibrillazione e flutter atriale.

In questi casi lo sportivo deve essere innanzitutto sottoposto a studio cardioaritmologico di 2° livello. Inoltre, qualora riferisca cardiopalmo tachicardico soprattutto se in rapporto con il gesto atletico, non documentato elettrocardiograficamente, deve essere sottoposto a studio elettrofisiologico transesofageo basale e da sforzo a meno che il TE o il MH non risultino sufficientemente diagnostici al riguardo.

Tachicardie parossistiche sopraventricolari da rientro in assenza di WPW manifesto

Nella maggioranza dei casi sono determinate da un rientro giunzionale, negli altri sono legate alla presenza di una via anomala occulta o ad un rientro atriale. Tutte queste forme sono frequentemente reinducibili con stimolazione atriale transesofagea basale e/o da sforzo. L'idoneità potrà essere concessa quando:

  • possa essere esclusa una cardiopatia sottostante;
  • possa essere eliminata una eventuale causa scatenante (ipertiroidismoalcol, farmaci e sostanze aritmogene ecc.);
  • non vi sia un rapporto costante di causa-effetto tra l'attività sportiva e l'aritmia;
  • l'attacco aritmico non induca sintomi soggettivi di allarme (vertigini, lipotimiesincope), abbia una frequenza non superiore a quella massimale ed abbia una durata spontanea limitata;
  • on sia dimostrabile componente ipocinetica associata nell'ambito di una malattia atriale o di un blocco A-V;
  • non siano dimostrabili vie anomale di conduzione A-V percorribili in senso anterogrado (in caso contrario si rimanda alla preeccitazione).

Tachiaritmie sopraventricolari persistenti, focali o da rientro

Comprendono la tachicardia da rientro attraverso una via anomala lenta decrementale extranodale "tipo Coumel" e la tachicardia atriale focale da aumentato automatismo a livello atriale destro o sinistro.

Queste forme persistenti, continue o iterative, sono normalmente incompatibili con l'idoneità agonistica e possono anche sviluppare nel tempo una forma di "cardiomiopatia secondaria aritmica". Esse attualmente possono essere sottoposte ad ablazione transcatetere con radiofrequenza con possibilità di guarigione completa e definitiva. Per ogni singolo sportivo da sottoporre ad ablazione transcatetere deve essere comunque rigorosamente valutato il rapporto rischio-beneficio.

Non controindicano l'attività sportiva alcune forme di aritmia ipercinetica cronica persistente quali ritmi ectopici atriali o giunzionali che realizzano FC vicine a quella sinusale del soggetto, non accompagnate a cardiopatia sottostante né a conseguenze emodinamiche, con l'obbligo di esami di 2° livello e controlli clinici e strumentali periodici.

Fibrillazione e Flutter atriale parossistici

Il rilievo attuale o anamnestico di una di queste aritmie, soprattutto quando si presenti in forma sostenuta (durata dell'episodio > 30 sec) o sintomatica, implica uno studio cardioaritmologico di 2° livello ed eventualmente uno studio elettrofisiologico provocativo per via transesofagea o endocavitaria, idoneo ad indurre l'aritmia e ad identificarne i rapporti con lo sforzo (studio elettrofisiologico transesofageo + test ergometrico).

L'idoneità potrà essere concessa quando:

  • possa essere esclusa una cardiopatia sottostante;
  • possa essere eliminata una eventuale causa scatenante (ipertiroidismo, alcol, farmaci e sostanze aritmogene ecc.);
  • non vi sia un rapporto costante di causa-effetto tra l'attività sportiva e l'aritmia;
  • l'attacco non induca sintomi soggettivi di allarme (vertigini, lipotimie, sincope, angor, scompenso di circolo, etc.), abbia una frequenza non superiore a quella massimale ed abbia una durata spontanea limitata;
  • non sia dimostrabile componente ipocinetica associata nell'ambito di una malattia atriale o di un blocco A-V;
  • non siano dimostrabili vie anomale di conduzione A-V percorribili in senso anterogrado (in caso contrario si rimanda alla preeccitazione).

Fibrillazione e Flutter atriale cronici

Il rilievo attuale di queste forme controindica l'idoneità agonistica. Può fare eccezione la fibrillazione atriale cronica nella quale, dopo uno studio cardioaritmologico di 2° livello, potrà essere concessa l'idoneità limitatamente per sport a minimo impegno cardiovascolare, tipo quelle del gruppo B2, e prive di apprezzabile rischio intrinseco, quando:

  • possa essere esclusa una genesi organica;
  • l'aritmia non induca sintomi soggettivi;
  • la frequenza cardiaca, valutata in corso di TE e di MH, non superi i 200 bpm, o non realizzi fenomeni ipocinetici importanti (bradiaritmia ventricolare: FC < 40 bpm e/o pause R-R > 3000 msec) od aritmie ectopiche ventricolari bradicardia-dipendenti;
  • non siano dimostrabili vie anomale di conduzione.

Preeccitazione cardiaca

Wolff-Parkinson-White (WPW)

Va premesso che trattasi di una condizione aritmica primaria con una prevalenza dell'1,5 per mille nella popolazione giovanile, che può complicarsi con vari tipi di aritmia, delle quali le più importanti sono:

  • la tachicardia da rientro atrioventricolare utilizzante per lo più la via nodale in senso anterogrado e la via anomala, che può essere occulta, in via retrograda (tachicardia da rientro A-V ortodromica). Più rara è la forma utilizzante la via anomala in senso anterogrado (tachicardia da rientro A-V antidromica);
  • la fibrillazione atriale (FA) che può essere in parte o totalmente preeccitata e condiziona in modo determinante la prognosi del WPW, dato il pericolo della induzione di arresto.o di circoloo da fibrillazione ventricolare.

I soggetti possono essere spontaneamente sintomatici per l'una o l'altra o entrambi i tipi di aritmia o presentarsi asintomatici al momento del giudizio di idoneità.

Il rilievo attuale o anamnestico di aspetto elettrocardiografico di preeccitazione cardiaca (onda delta) stabile o instabile, sia asintomatica che sintomatica per tachiaritmie, impone anzitutto uno studio cardioaritmologico di 2° livello per identificare la presenza di una eventuale cardiopatia sottostante o documentare aritmie cliniche spontanee o riproducibili.

La concessione dell'idoneità agonistica è comunque condizionata all'esecuzione di uno studio elettrofisiologico transesofageo basale e da sforzo (lettoergometro).

Dovranno essere considerati non idonei i soggetti con:

  • cardiopatia sottostante;
  • FA e/o tachicardie sopraventricolari sostenute spontanee (maggiore o uguale a 30 sec);
  • documentata funzione scatenante del gesto atletico sulle tachiaritmie anche non sostenute (< 30 sec).

Per quanto riguarda i criteri elettrofisiologici derivati dallo studio transesofageo, vengono considerati a rischio, quindi non idonei i soggetti con almeno 2 dei seguenti criteri:

  • FA indotta con R-R minimo tra battiti preeccitati uguale o inferiore a 240 msec a riposo e 200 msec durante sforzo;
  • FA indotta sostenuta (maggiore o uguale a 30 sec);
  • alta irritabilità atriale (facile induzione di FA sopratutto con protocollo di studio non aggressivo);
  • un criterio aggiuntivo di notevole importanza è la possibilità di induzione di una tachicardia da rientro A-V (espressione della esistenza di una conduzione retrograda della via anomala).

Possono essere invece considerati idonei i soggetti con:

  • assenza di inducibilità basale e da sforzo di FA preeccitata e/o di tachicardia da rientro A-V;
  • inducibilità con estrema difficoltà di FA preeccitata con R-R minimo maggiore di 240 msec di base e 200 msec durante sforzo; - durata delle tachiaritmie indotte inferiore ai 30 sec.

Nei casi "borderline" dal punto di vista elettrofisiologico, specie in coloro che effettuano attività sportiva ad elevato rischio intrinseco (pilotaggio, attività subaquee, alpinismo ecc.), il giudizio deve essere rigorosamente individualizzato e lo studio elettrofisiologico ripetuto annualmente.

È raccomandata la valutazione elettrofisiologica transesofagea periodica (ogni 3 anni) anche per i casi idonei, nei soggetti in età evolutiva o dopo i 30 anni (possibilità di modificazione spontanea dei parametri elettrofisiologici del WPW).

P-R corto

Tale anomalia non controindica l'attività sportiva in soggetti asintomatici, in assenza di segni clinici e strumentali di cardiopatia. Nei soggetti sintomatici o con aritmie dimostrate, vale quanto detto per la tachicardia sopraventricolare parossistica o per il WPW.

Battiti ectopici ventricolari (BEV)

La documentazione di BEV all'ECG di base e/o nel corso di prova da sforzo (step test), impone ulteriori accertamenti: in prima istanza l'ECO che dovrà essere soprattutto finalizzato alla ricerca di patologie aritmogene anche silenti (cardiomiopatia aritmogena del ventricolo destro, dilatativa, ipertrofica, ischemica, prolassi valvolari, miocardite, cardiopatie congenite e valvolari anche operate, etc.), ed in seconda istanza il TE massimale, il MH ed altre indagini di 2° livello.

Potrà essere presa in considerazione l'idoneità in presenza di: BEV asintomatici, monomorfi, sporadici, non ripetitivi, non precoci, non attivati dallo sforzo; assenza di cardiopatia o situazioni aritmogene identificabili o assunzione di sostanze o farmaci aritmogeni.
Dovranno essere invece considerati non idonei i soggetti con:

  •  cardiopatia sottostante;
  •  aspetti elettrofisiologici considerati a rischio: fenomeno R/T, coppie e triplette strette (R-R < 400 msec) e frequenti, tachicardia ventricolare
  • 4 o più battiti consecutivi) con FC > 120 bpm;
  •  chiara relazione dell'aritmia con lo sforzo fisico do l'attività sportiva.

In casi senza una evidente cardiopatia ma con aspetti elettrofisiologici a rischio, un provvedimento utile ai fini di un definitivo giudizio è quellodi rivalutare questi soggetti dopo 4 mesi di "detraining". In tutti gli altri casi sono necessari esami di 3° livello per la concessione della idoneità allo sport.

Tachicardia ventricolare lenta (TVL)

Ritmi idioventricolari con frequenza < 120 bpm riconducibili per lo più a depressione della funzione sinusale, generalmente non rappresentano una contrindicazione all'attività sportiva in assenza di cardiopatia.

È comunque obbligatorio uno studio cardioaritmologico di 2° livello teso sia all'esclusione di una cardiopatia sottostante, sia a valutare la capacità di incremento della frequenza sinusale e la totale cancellazione della TVL con lo sforzo.

Inoltre, sono obbligatori controlli cardioaritmologici semestrali di 2° livello.

Tachicardia ventricolare iterativa e fascicolate

La valutazione medico sportiva in queste forme di tachicardie ventricolari impone uno studio cardioaritmologico di 3° livello, strettamente personalizzato.

Aritmie ipercinetiche ventricolari maggiori

Il riscontro attuale e anamnestico di tachicardia ventricolare sostenuta (TVS), torsione di punta (TdP), e/o arresto ipercinetico di circolo da fibrillazione ventricolare (FV), controindica in senso assoluto l'idoneità allo sport, a meno che uno studio cardioaritmologico di 3° livello escluda in modo sicuro la possibilità di recidiva.

Le sindromi da QT lungo congenito controindicano in senso assoluto ogni tipo di attività sportiva anche in assenza di aritmie ipercinetiche ventricolari maggiori documentate.

Nei casi dubbi (QT ai limiti della norma, familiarità), è necessario uno studio cardioaritmologico di 3° livello.

Sindromi da preeccitazione ventricolare

Si tratta di quadri a diagnosi unicamente ECGrafica, in cui la conduzione A-V è accelerata, ed il miocardio ventricolare viene attivato attraverso cortocircuiti che scavalcano le normali vie di conduzione A-V. Se si associano crisi aritmiche (per lo più tachicardia parossistica sopraventricolare o fibrillazione atriale) si parla di sindrome di Wolff-Parkinson- White.

Le caratteristiche ECG grafiche consistono in un accorciamento del tratto PR (meno di 0,12 set), un allargamento del complesso QRS, anomalie della fase di ripolarizzazione ventricolare, e dalla presenza di un'onda di preeccitazione ventricolare, l'onda delta.

Il fascio anomalo responsabile del cortocircuito A-V può collegare direttamente l'atrio al ventricolo (fascio di Kent), oppure l'atrio al nodo A-V (fibre di James), oppure ancora il fascio di His alla parte alta del setto interventricolare (fibre di Mahaim).

Nella maggior parte dei casi, la sindrome di W-P-W viene riscontrata in soggetti sani (80%) e per lo più asintomatici; possono essere associate, nei restanti casi, cardiopatie congenite (es. cardiomiopatie ipertrofiche), ipertensive od ischemiche.

Esclusa una cardiopatia di base, la valutazione clinica dipende dalla presenza di sintomi, legati alla frequenza e gravità di eventuali accessi tachiaritmici; per lo più si tratta di tachicardie parossistiche sopraventricolari, flutter o fibrillazione atriale.

Si ricorda che i soggetti affetti da sindrome di W-P-W possono andare incontro ad aritmie più severe, quali la tachicardia e la fibrillazione ventricolare, con rischio di morte improvvisa.

L'idoneità sportiva, ai soggetti asintomatici e senza segni clinici e strumentali di cardiopatia, è subordinata all'esecuzione di uno studio elettrofisiologico, che definisce il tipo di preeccitazione cardiaca e permette di rilevare i dati prognosticamente più significativi.