Valvulopatie - Malattie delle Valvole Cardiache

Cosa Sono le Valvole Cardiache

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Le valvole cardiache possono essere considerate dei veri e propri apparati: le anomalie strutturali e l'alterazione della loro funzione possono dare origine a diverse valvulopatie cardiache (malattie delle valvole del cuore), in grado di compromettere il normale funzionamento dell'intero organo cardiaco.

Cause

Valvulopatie: Quali Sono le Cause?

Il danno all'integrità anatomica e funzionale delle valvole cardiache può determinare:

1. Alterazioni della superficie della valvola;
2. Stenosi (apertura della valvola cardiaca non completa e ridotta; il sangue è costretto ad attraversare un orifizio più piccolo rispetto alla norma);
3. Insufficienza valvolare (chiusura incompleta della valvola; una parte di sangue refluisce in senso inverso attraverso la valvola);
4. Malattie composite con stenosi e insufficienze (stenosi e insufficienza valvolare coesistono, in diversa misura, nella stessa valvola).

Qualsiasi valvola cardiaca può essere soggetta a questi difetti funzionali, ma esistono alcune particolarità:

• Le malattie che colpiscono le valvole mitrale ed aortica sono molto più frequenti (pertanto le valvole del "cuore sinistro" sono più soggette a malattia);
• Le valvulopatie della sezione destra del cuore (tricuspide e polmonare) sono rare (il regime pressorio è inferiore) e, in genere, conseguenti a problemi di origine congenita.

Le cause delle valvulopatie cardiache possono essere classificate anche nel seguente modo:

• Cause congenite: presenti dalla nascita, a causa di alterazioni dello sviluppo embrionale delle strutture cardiache;
• Cause acquisite: compaiono nel corso della vita e possono essere conseguenti a:
  • degenerazione del tessuto valvolare (causa più frequente nelle persone anziane, spesso ipertese, dovuta sostanzialmente allo stato di usura delle strutture valvolari)
  • depositi di calcio (calcificazione) nelle parti della valvola
  • infiammazioni (endocarditi)
  • infezioni
  • ischemia in corso di infarto miocardico acuto
  • traumi (molto raramente)
  • secondaria a patologie del muscolo cardiaco e/o dei grandi vasi

Classificazione delle Valvulopatie

• Patologia della valvola mitrale
  • Malattia reumatica
  • Prolasso mitralico
  • Stenosi mitralica
  • Insufficienza mitralica
  • Cardiopatia ischemica
• Patologia della valvola aortica
  • Stenosi aortica
  • Insufficienza aortica
  • Alterazione nel numero delle cuspidi
•  Alterazioni degenerative
•  Endocardite infettiva

Incidenza

Malattie delle Valvole Cardiache: Quanto Sono Frequenti?

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Durante i decenni scorsi, una delle principali cause responsabili dell'insorgenza della valvulopatia era la malattia valvolare reumatica; chiamata anche cardite reumatica post-streptococcica, questa patologia insorge come complicanza di una faringite o tonsillite causata da un particolare batterio, lo Streptococco beta emolitico di gruppo A - Streptococcus pyogenes. Le valvole cardiache vengono danneggiate e progressivamente vanno incontro a deformazione dopo alcune settimane dall'infezione alle tonsille.

Al giorno d'oggi, la comprensione e l'esperienza clinica nelle valvulopatie risultano mutate, in relazione a diversi fattori:

• L'identificazione della malattia valvolare reumatica;
• La riduzione dell'incidenza della febbre reumatica acuta;
• La riduzione delle infezioni;
• Il miglioramento delle condizioni di vita e l'aumento della durata della vita;
• Lo sviluppo di nuove tecnologie analitiche che permettono una migliore definizione della morfologia delle valvole (ecocardiogramma transesofageo, risonanza magnetica).

Nonostante nel corso degli ultimi 50 anni si sia registrata una grande riduzione delle valvulopatie reumatiche nei paesi occidentali, mediata dalla diffusione della profilassi antibiotica, non si è verificata una pari riduzione degli interventi di chirurgia valvolare. Questo è conseguenza del fatto che la tipologia di pazienti di pertinenza chirurgica è cambiata con il trascorrere del tempo.

Attualmente, le cause più frequenti di valvulopatia che si riscontrano sono le seguenti:

• Causa degenerativa, conseguente al progressivo danneggiamento della struttura valvolare che avviene con l'invecchiamento;
• Disfunzioni valvolari secondarie a cardiopatie, spesso di origine ischemica (connesse all'aterosclerosi);
• Endocardite, connessa all'uso per via endovenosa di stupefacenti.

Sintomi e Decorso

Sintomi Valvulopatie: Come Si Manifestano?

La comparsa dei sintomi dipende molto dal decorso della malattia valvolare, in quanto può essere:

• Lentamente evolutivo, i sintomi si manifestano dopo una fase completamente asintomatica anche molto prolungata nel tempo (diversi anni);
• Improvviso, a seguito di esordio acuto, per traumi, infarto miocardico, lesione su base infettiva (del lembo valvolare oppure delle corde tendinee che lo sostengono).

I sintomi che possono svilupparsi sono:

• Difficoltà respiratoria (principalmente da sforzo in un primo momento, ma può verificarsi a riposo o durante la notte se è più grave);
• Facile affaticamento, vertigini o episodi di svenimento (sincope);
• Anomalie del ritmo cardiaco che possono causare palpitazioni e altri problemi (aritmie);
• Gonfiore dei tessuti a causa di congestione del traffico fluido (edemi);
• Dolore toracico o angina. Ciò può verificarsi se non c'è flusso di sangue sufficiente per le arterie coronarie (le arterie che portano il sangue al muscolo cardiaco);
• Ictus (causato dall'ingresso in circolo di coaguli che si formano nelle camere del cuore dilatate);
• Congestione epatica (se coinvolto il ventricolo destro).

Altre diverse complicazioni secondarie si possono sviluppare, in relazione alla valvola interessata e alla gravità del problema.

Possibile Evoluzione delle Valvulopatie

Effetti sul Cuore

Indipendentemente dalla causa della malattia alle valvole cardiache, il danno che ne consegue può determinare una condizione di stenosi o di insufficienza valvolare.

• Nel caso della stenosi, l'apertura della valvola cardiaca risulta essere ridotta, quindi il sangue è costretto ad attraversare con più difficoltà l'orifizio valvolare, che risulta essere più piccolo.
• Nel caso dell'insufficienza valvolare, invece, si verifica la chiusura imperfetta della valvola. Di conseguenza, parte del sangue torna alla cavità cardiaca da cui proviene (reflusso).

Le conseguenze della malattia valvolare sul cuore dipendono dalla valvola coinvolta, dal tipo di difetto (stenosi, insufficienza) e dalla sua gravità.

Gli effetti sul cuore possono essere i seguenti:

• Ispessimento delle pareti cardiache
• Riduzione della forza di contrazione
• Dilatazione delle camere del muscolo cardiaco e/o dei grandi vasi
• Embolie (nei casi più avanzati)
• Grave scompenso cardiaco

Fattori di Rischio e Prevenzione

L'invecchiamento e i difetti cardiaci congeniti (presenti alla nascita) sono fattori che non permettono di esercitare alcuna forma di controllo preventivo.
Con opportuna terapia antibiotica è invece possibile prevenire un'infezione da Streptococco, che colpisce faringe o tonsille, potenziale causa di una febbre reumatica acuta (evento iniziale: infiammazione della superficie interna del cuore).

Valvulopatie: è possibile una Prevenzione?

• Per molte valvulopatie cardiache acquisite (come le degenerative) e congenite non è possibile attuare un piano di prevenzione.
• In pazienti con valvulopatie cardiache risulta possibile prevenire alcune complicazioni come il rischio di contrarre infezioni batteriche alle valvole stesse (il rischio è superiore in pazienti con cardiopatie). In base al grado di esposizione al rischio, in tali persone è possibile eseguire la profilassi dell'endocardite batterica (profilassi antibiotica).
• Invece, ai soggetti affetti da valvulopatia mitralica viene indicata una adeguata terapia con farmaci anticoagulanti, allo scopo di prevenire l'insorgenza di embolia.

Diagnosi

Diagnosi delle Valvulopatie Cardiache

L'integrazione tra un accurato esame obiettivo, dati strumentali ed analisi di laboratorio dovrebbe consentire al medico, in associazione alla ricostruzione della storia clinica del paziente (anamnesi), di definire la diagnosi e l'eziologia delle valvulopatie cardiache nella maggior parte dei pazienti.
A volte, una semplice visita medica può confermare il sospetto clinico di valvulopatia: è sufficiente che il medico proceda con un'auscultazione cardiaca per rilevare eventuali soffi patologici.
I soffi nelle malattie delle valvole cardiache sono determinati dal passaggio di sangue attraverso valvole che presentano un difetto nella loro apertura o chiusura (che avvengono in maniera incompleta); questo flusso anomalo determina un rumore caratteristico auscultabile con uno stetoscopio o mediante la realizzazione di un fonocardiogramma (tracciato su carta che esprime toni e rumori cardiaci).
Un'ecocardiografia (ecografia del cuore) consente di ottenere la conferma diagnostica: valuta la condizione di atri e ventricoli oltre a determinare l'entità della malattia.
Il cardiologo dispone di tecniche strumentali che consentono l'immediata identificazione e valutazione completa del difetto cardiaco insorto nel paziente.

Trattamento

Terapia Farmacologica

Il paziente può ricorrere alla terapia farmacologia su prescrizione del medico.

Gli obiettivi della terapia farmacologica delle valvulopatie cardiache sono:

• Rallentare la progressione della patologia
• Controllare i sintomi nelle valvulopatie congenite ed acquisite
• Contribuire alla stabilizzazione clinica delle valvulopatie acute
• Ridurre il rischio di danni ulteriori alle valvole cardiache

Alcuni medicinali potranno essere interrotti nel caso in cui il paziente si sottoponga a chirurgia correttiva. A seconda del tipo e dell'entità della valvulopatie cardiache, la terapia farmacologia può prevedere la prescrizione di:

• Ace-inibitori (inibitori dell'Enzima di Conversione dell'Angiotensina): aiutano a ridurre la quantità di lavoro svolto dal cuore. Il paziente può assumere tali farmaci per alleviare i sintomi causati dall'insorgenza dell'insufficienza cardiaca.
• Diuretici (compresse) di solito aiutano se si è senza fiato: inducono i reni a formare più urina. L'induzione di questo processo permette di eliminare l'eccesso di sangue e di liquidi che potrebbero accumularsi nei polmoni o in altre regioni dell'organismo.
• Farmaci antiaritmici: utili a controllare la frequenza cardiaca, prevenire le aritmie ed episodi di fibrillazione atriale.
• Anticoagulanti (es.Warfarin): aiutano a prevenire la formazione di coaguli di sangue. Di solito, questa categoria di farmaci è consigliata nel caso si sviluppino episodi di fibrillazione atriale.
• Vasodilatatori: provocano la dilatazione della muscolatura liscia delle arteriole, diminuendo in tal modo le resistenze vascolari sistemiche, con conseguente effetto ipotensivo.

Trattamenti Chirurgici

Il trattamento chirurgico è necessario nei casi più gravi. La cardiochirurgia si è evoluta nel tempo consentendo spesso approcci di riparazione della valvola cardiaca, evitando un intervento di sostituzione della stessa.

Esistono varie opzioni, a seconda del tipo e della gravità della valvulopatia:

• Dilatazione della valvola stenotica - in molti casi è possibile applicare questo tipo di procedura mini-invasiva, che non comporta la chirurgia a cuore aperto. Si chiama valvuloplastica percutanea con palloncino o semplicemente valvuloplastica, ed è un trattamento chirurgico spesso applicato nel caso vi sia necessità di ampliare la valvola ristretta.
  La procedura chirurgica viene così eseguita:

• attraverso la pelle (da cui il termine percutaneo), viene inserito un tubo sottile chiamato catetere in un vaso sanguigno principale, nella parte superiore della gamba.
• Il catetere raggiunge il cuore.
• La punta del catetere viene inserita nell'apertura della valvola.
• Un palloncino situato alla punta del catetere viene gonfiato per allargare la valvola ristretta, da cui potrà così fluire un volume maggiore di sangue.

• Riparazione della valvola - è una trattamento mininvasivo o chirurgico che consente di correggere un difetto di funzionamento delle valvole cardiache. L'intervento interessa in genere i lembi delle valvole cardiache.
  Alcune delle procedure impiegate per la riparazione delle valvole cardiache lesionate sono riportate di seguito:
  • commissurotomia: la valvola presenta un restringimento del lume (stenosi) a causa di un ingrossamento dei lembi o della loro fusione, il chirurgo riparerà la valvola incidendo a livello dei punti di congiunzione delle cuspidi;
  • anuloplastica con anello: permette di fornire un supporto alle cuspidi della valvola cardiaca, deformata e indebolita, mediante la suturazione di dispositivi anulari;
  • rimodellamento: qualora la valvola sia deformata, verrà rimossa una porzione di lembo, per permettere la completa chiusura;
  • riparazione: permette di sostituire le corde tendinee oppure consente di ridurre l'estensione delle stesse, nel caso si siano indebolite o abbiano perso elasticità;
  • ricostruzione: in caso di perforazione o lacerazione il chirurgo potrà riparare la valvola cardiaca applicando un patch di tessuto.
• Sostituzione della valvola - In alcuni casi risulta necessario rimuovere la valvola cardiaca malata mediante intervento chirurgico. Il chirurgo andrà ad inserire una valvola artificiale, che funzionerà come una normale valvola cardiaca.
  La sostituzione avviene tramite l'impiego di:
  1.  protesi meccaniche:
     • realizzate con materiali di carbonio
     • durata teoricamente illimitata
     • necessitano di terapia anticoagulante per tutta la vita
  2.  protesi biologiche
     • realizzate con materiale tratto da cadavere o da altri animali (maiale, ad esempio)
     • hanno durata temporale di 8-10 anni
     • consentono di evitare la terapia anticoagulante

Attività Quotidiane Dopo l'Intervento

Allo scopo di prevenire la ricomparsa di una patologia valvolare, sarà necessario per il paziente (sottoposto ad intervento di cardiochirurgia, dopo opportuno periodo di recupero) attenersi ad alcune importanti precauzioni:

• Attività fisica: andranno stabilite le attività praticabili dietro specifico consiglio medico, che consiglierà un regime dietetico adeguato, indicando anche gli alimenti da evitare.
• Prima di sottoporsi a procedure mediche e ortodontiche, si consiglia di assumere un antibiotico per evitare l'esposizione a batteri e ad altri microbi potenzialmente pericolosi per il cuore.
• Porre attenzione alla compatibilità elettromagnetica tra dispositivi e valvola cardiaca.

Possiamo dunque affermare che i progressi compiuti nelle tecniche diagnostiche e nel trattamento delle patologie che colpiscono le valvole cardiache, hanno consentito di migliorare notevolmente la qualità di vita dei pazienti colpiti da valvulopatia.