Ustioni di Terzo Grado

Generalità

Le ustioni di terzo grado sono lesioni molto gravi che interessano tutti gli strati della pelle. Quest'evento determina, di solito, la completa distruzione (necrosi) dell'area colpita.

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Le ustioni di terzo grado risultano frequentemente dall'esposizione diretta alle fiamme libere, ma possono essere causate anche da elettricità, radiazioni, agenti chimici ed altre fonti di calore.

Le ustioni di terzo grado sono caratterizzate dalla formazione di macchie e croste (escare), di colore marrone, nero o bianco marmoreo. Al tatto, la porzione di pelle colpita risulta dura e secca (in caso di carbonizzazione) o umida e molle (macerazione) e non vi è quasi mai dolore, per il danneggiamento delle terminazioni nervose. Le ustioni di terzo grado lasciano solitamente delle cicatrici evidenti, oltre a predisporre a complicanze molto severe.

Il trattamento dipende dalla gravità dell'incidente e dall'estensione della superficie cutanea coinvolta. In ogni caso, è bene rivolgersi tempestivamente al pronto soccorso, in quanto le ustioni di terzo grado devono essere trattate il prima possibile da personale medico specializzato.

Cosa sono

Le ustioni di terzo grado (dette anche ustioni a tutto spessore o sottodermiche) sono lesioni traumatiche che interessano gli strati più profondi della pelle.

Oltre alla superficie cutanea (epidermide) ed allo strato immediatamente sottostante (derma), vengono danneggiati anche ipoderma e tessuti sottocutanei (come quelli adiposi e muscolari).

Le ustioni di terzo grado comportano la distruzione totale delle strutture epiteliali intradermiche, che hanno la capacità di rigenerare la pelle. In altre parole, la riepitelizzazione spontanea proveniente dagli strati profondi è una possibilità remota e la guarigione è possibile solo con l'incisione chirurgica delle lesioni e l'impianto di innesti. Soltanto le ferite profonde che interessano superfici molto limitate di pelle possono cicatrizzare senza trapianto, a partire dai margini sani. In quest'ultimo caso, la guarigione spontanea richiede molto tempo.

Da ricordare

Le ustioni di terzo grado rappresentano una delle peggiori tipologie d'incidente che possano avvenire. Le lesioni che ne derivano e le complicanze ad esse associate possono condurre, immediatamente o in un secondo tempo, alla morte del paziente.

Cause

Le ustioni di terzo grado sono lesioni causate dal trasferimento di energia termica sulla pelle da parte di:

  • Agenti termici: esposizione a fiamme, corpi metallici arroventati, vapori e liquidi bollenti o altri oggetti molto caldi;
  • Sostanze chimiche: contatto con acidi, alcali o metalli fusi (es. acido cloridrico o solforico, soda caustica);
  • Elettricità: es. folgorazioni da prese elettriche ed elettrodomestici;
  • Radiazioni: esposizione prolungata a raggi X e sostanze radioattive.

Gravità di un'ustione

I fattori che condizionano la gravità di un'ustione di terzo grado sono:

  • Percentuale della superficie corporea totale interessata dalle lesioni;
  • Grado di profondità (livello di interessamento della pelle e degli strati sottostanti);
  • Sede anatomica delle lesioni.

Gli effetti dell'ustione di terzo grado dipendono anche dalle caratteristiche dell'agente causale:

  • Temperatura delle sorgenti di calore o del corpo incandescente (più è elevato il calore trasferito, maggiore è il danno);
  • Tempo di esposizione (l'ustione è tanto più profonda, quanto più a lungo dura il contatto con la fonte di calore);
  • Calore specifico e stato fisico dell'agente ustionante (le ustioni da liquidi sono più estese, mentre quelle da solidi tendono ad essere localizzate, ma più profonde; l'elettricità è pericolosa per l'intero organismo).

Attenzione! Quando le ustioni di terzo grado coinvolgono parti delicate del corpo (come viso, mani, addome, piedi e vie aeree) sono particolarmente gravi. In tali casi, quindi, è necessario accompagnare l'infortunato al pronto soccorso o chiamare il 118 con estrema urgenza.

Sintomi e Complicazioni

Le ustioni di terzo grado sono molto gravi: nell'area colpita, la pelle è completamente distrutta in tutto il suo spessore.

Spesso, l'aspetto di queste ferite è meno impressionante di quello delle ustioni di secondo grado, poiché:

  • Non sono presenti flittene: tessuti cutanei e quelli sottostanti sono stati danneggiati al punto da non avere uno spessore che consenta lo scollamento e la raccolta del trasudato tipico delle vesciche;
  • Non vi è quasi mai dolore: la distruzione dei recettori nervosi del derma, rende la parte ustionata insensibile agli stimoli.

La lesione clinica tipica delle ustioni di terzo grado è l'escara, che rende la parte ricoperta di macchie e croste, annerite o biancastre. A seconda dell'agente lesivo, l'area cutanea colpita è interessata da fenomeni di carbonizzazione (la pelle ustionata appare rigida e asciutta), macerazione (umida e molle) o causticazione.

La guarigione delle ustioni di terzo grado richiede tempi molto lunghi e lascia cicatrici permanenti. Queste lesioni risultano biancastre (in quanto viene distrutta la componente vascolare), insensibile e priva di peli. Inoltre, nell'area cicatriziale dell'ustione, è possibile la formazione di cheloidi.

Rischi e possibili conseguenze

  • Le ustioni di terzo grado circonferenziali che interessano il collo, il torace e gli arti sono molto pericolose. Queste lesioni provocano, infatti, una costrizione circolare della sede colpita, per la retrazione e la ridotta distensione della pelle. Da tale evenienza può risultare una minore vascolarizzazione dei tessuti a valle con danni, talvolta irreversibili (se l'escara circonda completamente un braccio, ad esempio, l'ischemia locale che ne consegue può minacciare la vitalità dell'arto stesso o delle dita). Per evitare possibili complicanze, è necessario provvedere d'urgenza all'incisione a tutto spessore della lesione (escarotomia).
  • Le cicatrici che risultano da un'ustione di terzo grado andrebbero monitorate a cadenza regolare, in quanto possono predisporre, dopo molti anni, allo sviluppo di tumori cutanei.
  • Le ustioni di terzo grado possono infettarsi: il danno a carico della barriera cutanea rende il paziente vulnerabile agli agenti patogeni. Nei casi più gravi, può verificarsi il passaggio di batteri nel sangue (stato settico) e la diffusione dell'infezione ad altre parti del corpo. Particolarmente a rischio sono i neonati e gli anziani sopra i 60 anni, soprattutto se portatori di malattie croniche (es. diabete).
  • L'ustione di terzo grado può indurre uno stato di sofferenza generale, detto "shock da ustione". Questa condizione si ripercuote su vari organi come cervello, apparato digerente e reni. Altra evenienza pericolosa per la vita del paziente ustionato è lo shock ipovolemico, secondario alla perdita di liquidi attraverso la lesione della pelle ed allo squilibrio idroelettrolitico.

Diagnosi

In pronto soccorso, il medico che assiste l'infortunato deve innanzitutto controllare le funzioni vitali, quindi procede con la valutazione delle ustioni di terzo grado.

Per determinare la gravità del quadro clinico, è necessario considerare i seguenti parametri:

  • Estensione, profondità e sede anatomica delle lesioni;
  • Agente eziologico (nota: le ustioni causate da sostanze chimiche ed elettricità causano un danno più grave di quanto non risulti evidente);
  • Eventuali traumatismi associati all'ustione;
  • Dinamica dell'incidente (ad esempio, gli incendi in un luogo chiuso hanno un'alta probabilità di causare lesioni da inalazione);
  • Età e preesistenza di malattie che possono peggiorare le condizioni generali del paziente (nota: la prognosi è peggiore quando il paziente è un anziano, un portatore di malattie croniche, come il diabete, o un bambino al di sotto dei 3 anni di età);
  • Fattori associati alla qualità del soccorso prestato all'infortunato (es. intervallo di tempo trascorso tra incidente e l'inizio dell'eventuale terapia rianimatoria).

In pronto soccorso, il medico monitora il paziente, eseguendo esami ematochimici, elettrocardiogramma ed emogasanalisi (indispensabile per valutare la carbossiemoglobina, segno di inalazione da monossido di carbonio).

Trattamento

Il trattamento delle ustioni di terzo grado è di pertinenza medica. Il soggetto deve essere immediatamente accompagnato al Pronto Soccorso o trasportato in Ospedale con un'ambulanza.

Primo intervento

In attesa dell'intervento del medico e/o del ricovero:

  • Allontanare l'infortunato dalla fonte di calore o dall'agente ustionante: spegnere le fiamme in caso d'incendio, tagliare i vestiti in caso di ustione da liquidi bollenti o sostanze chimiche, allontanare gli oggetti roventi e la corrente elettrica dalla cute ecc.
  • Spostare la vittima dall'ambiente chiuso per evitare la comparsa di lesioni alle vie respiratorie da fumi e vapori bollenti (l'inalazione di questi elementi produce un danno termico e chimico); durante un incendio, la vittima è esposta ad avvelenamento da monossido di carbonio e cianuri.
  • Raffreddare l'area ustionata con acqua fresca (a circa 15°C) del rubinetto o immergendo la parte per circa 5-15 minuti. Anche quando la parte lesionata è stata allontanata dalla fonte di calore, infatti, il danno a carico della pelle continua. Il freddo è in grado di interrompere questo processo distruttivo, oltre ad avere un effetto antidolorifico. Nei casi di contatto con sostanze chimiche (es. calce viva), invece, il contatto con l'acqua è assolutamente da evitare, poiché si potrebbero provocare danni maggiori.
  • Proteggere le aree lese per evitare la contaminazione esterna delle zone ustionate; quest'intervento può essere attuata con materiale sterile di medicazione o l'utilizzo di biancheria di cotone pulita e bagnata, facendo attenzione a non comprimere la parte lesionata.

A cosa prestare attenzione:

  • Nel caso di un'ustione di terzo grado molto estesa, il raffreddamento non deve durare più di cinque minuti. Il rischio è quello di provocare un pericoloso calo della temperatura corporea (ipotermia). Allo stesso modo, va assolutamente evitata l'applicazione di ghiaccio direttamente sulla zona, poiché potrebbe creare ulteriori lesioni.
  • Non tentare di rimuovere i vestiti nel caso in cui siano tenacemente attaccati alla cute: quest'operazione può essere condotta solamente da medici specialisti (oltre agli indumenti si corre il rischio di strappare anche la pelle, peggiorando la situazione).
  • Non applicare prodotti di alcun tipo sull'ustione: oli ed altre sostanze non raffreddano i tessuti e possono infettare le lesioni, oltre ad impedire una precisa valutazione.
  • Nel caso di ustione di terzo grado causata da un agente chimico, è molto importante portare con sé un campione della sostanza, possibilmente nella sua confezione originale. Ciò serve al medico del Pronto Soccorso per impostare il migliore intervento terapeutico.

Durante il ricovero, la lesione dovrà poi essere controllata regolarmente per rilevare l'andamento dei processi riparativi e medicata con garze o pomate specifiche per proteggere la parte ustionata dalle infezioni.

In ospedale, il trattamento di supporto può prevedere l'uso di farmaci da assumere per via orale e/o da applicare localmente, allo scopo di ridurre la sintomatologia dolorosa e prevenire le complicanze infettive. Le ustioni di terzo grado che determinano una grave compromissione della funzionalità respiratoria per coinvolgimento delle prime vie aeree, possono necessitare di un'intubazione o di una tracheostomia.

Terapia chirurgica

In linea generale, le ustioni di terzo grado non vanno incontro alla guarigione spontanea, in assenza di un intervento chirurgico.

In ospedale, dopo l'iniziale terapia medica per scongiurare infezioni e disidratazione, le ustioni di terzo grado rendono necessario un trattamento chirurgico per rimuovere i tessuti necrotici (escarotomia). Quest'intervento prevede l'incisione a tutto spessore della lesione e la copertura della pelle con l'impianto di innesti (cutanei o sintetici).

Per favorire la guarigione, l'ustione di terzo grado può rendere necessario l'autotrapianto di epidermide.

Le cicatrici che risultano antiestetiche possono essere corrette, poi, con la chirurgia plastica.

Nei casi molto gravi, qualora non vi sia possibilità di recupero, un'ustione di terzo grado può portare ad amputazione della parte danneggiata.