Tigna resistente ai farmaci: cosa sapere su Trichophyton indotineae

Generalità

La tigna è un'infezione micotica che colpisce lo strato superficiale della cute e le strutture cheratinizzate annesse (capelli e unghie). La tigna può essere causata da varie specie di funghi, solitamente suscettibili al trattamento con creme antimicotiche; solo raramente è necessario ricorrere alla terapia orale.

Nell'ultimo decennio è emersa un'epidemia di tigna resistente ai farmaci normalmente utilizzati per trattare questa malattia, con origine da alcuni paesi dell'Asia meridionale e del Medio Oriente; si ritiene che questo fenomeno sia dovuto all'uso inappropriato ed eccessivo di antimicotici e corticosteroidi topici.

La tigna resistente agli antimicotici è spesso causata da una specie di dermatofita identificata per la prima volta nel 2020: Trichophyton indotineae.

Questo fungo della pelle causa infezioni gravi (per lesioni estese e carattere recidivante e cronico di questa forma di tigna) e difficili da trattare, guadagnando l'attenzione globale e ponendo nuova sfida nella gestione della tigna per la sanità. Negli ultimi anni, la dermatofitosi da Trichophyton indotineae non è rimasta limitata al subcontinente indiano, ma si è diffusa anche in Europa, Medio Oriente e Nord America.

Le infezioni da Trichophyton indotineae producono tinea corporis, tinea cruris o tinea faciei e sono caratterizzate da diffuse placche concentriche pruriginose, infiammate e squamose.

Cos’è la Tigna: punti chiave

• La tigna è un'infezione della pelle superficiale (dermatofitosi) causata da un gruppo di funghi, chiamati dermatofiti per il loro tropismo nei confronti di porzione di cute (strato corneo dell'epidermide) ed annessi (capelli, peli ed unghie) in cui è abbondante la presenza di cheratina, di cui si nutrono. La tigna del corpo si manifesta, di norma, sulle parti prive di peli (prevalentemente cute glabra di braccia e gambe, tronco ed alcune zone del viso) di arti, ad esclusione di piedi, palmi delle mani e regione inguino-crurale.
• La tigna si manifesta con la comparsa di eruzioni sulla pelle costituite da piccole chiazze arrossate e desquamanti, talvolta pruriginose, dall'aspetto circolare, con una zona centrale più chiara ed un bordo netto leggermente rilevato. L'evoluzione di queste lesioni è tipicamente centrifuga: la risoluzione spontanea al centro e la graduale progressione periferica determinano la formazione di una chiazza anulare (ringworm). Altri sintomi associati all'infezione possono variare in base all'area colpita.
• Il trattamento della tigna prevede generalmente l'uso di farmaci antimicotici da applicare localmente sulla cute o da assumere per via orale, secondo il regime più adeguato indicato dal medico.

Trichophyton indotineae

Caratteristiche micologiche e cliniche

Trichophyton indotineae è una specie di fungo emergente resistente agli antimicotici: inizialmente, si pensava che le infezioni fossero causate dal Trichophyton mentagrophytes, nota da tempo per essere in grado di causare dermatofitosi che solitamente rispondono al trattamento con farmaci antimicotici a base di terbinafina (TRB).

Trichophyton indotineae produce, infatti, una sintomatologia simile a quella di T. mentagrophytes, così come lo è il pattern genetico, se non fosse per una specifica mutazione che gli conferisce appunto la resistenza alla terbinafina.

Nel 2020, Trichophyton indotineae - precedentemente denominata Trichophyton mentagrophytes ITS genotipo VIII - è stata designata come specie a sé, distinta e indipendente da Trichophyton mentagrophytes, sulla base del sequenziamento della regione spaziatrice trascritta interna (ITS) di 2 ceppi di Trichophyton altamente resistenti ai TRB da un paziente nepalese e da un paziente indiano. Questi dermatofiti differiscono per 2-3 polimorfismi a singolo nucleotide (SNP) e hanno mostrato sequenze distinte del gene del gruppo ad alta mobilità (HMG); l'analisi del sequenziamento dell'intero genoma di T. indotineae ha dimostrano, infine, che si tratta di una distinta propaggine clonale rispetto alle altre due specie.

A prescindere dall'analisi filogenetica e dal sequenziamento del genoma, a differenza della tigna causata da T. mentagrophytes, Trichophyton indotineae si presenta spesso con estese lesioni cutanee e un decorso cronico recidivante.

Sintomi

L'infezione da Trichophyton indotineae produce tinea cruris, corporis e faciei e, meno comunemente, a onicomicosi delle unghie e tinea pedis.

Le lesioni associate al Trichophyton indotineae sono spesso placche squamose anulari diffuse che:

• Sono altamente pruriginose e altamente infiammate (nota: la morfologia delle placche è eritematosa e desquamante, con margini rossi attivi)
• Interessano principalmente la parte inferiore del corpo e l'inguine.

La dermatofitosi da Trichophyton indotineae si diffonde rapidamente in più siti e provoca lesioni dolorose con prurito o sensazione di bruciore.

L'uso incongruo di corticosteroidi topici da soli o in combinazione con agenti antibatterici e/o antifungini in alcuni pazienti produce reazioni avverse come strie, ipopigmentazione e atrofia locale.

Secondo le linee guida dei Centres for Disease Control and Prevention (CDC), gli operatori sanitari dovrebbero prendere in considerazione l'infezione da Trichophyton indotineae nei pazienti con tigna diffusa, in particolare quando le lesioni non migliorano con agenti antifungini topici di prima linea o terbinafina orale.

Come si trasmette

La tigna si propaga abbastanza facilmente tramite oggetti contaminati (come asciugamani, indumenti, attrezzi sportivi, spazzole per capelli, rasoi o altri strumenti per l'igiene personale) o mediante il contatto cutaneo diretto con altre persone che hanno già contratto la malattia.  La tigna può essere veicolata anche dagli animali infetti, domestici o selvatici, che entrano in contatto con gli esseri umani, i quali possono contrarre l'infezione accarezzandoli, sollevandoli o toccando le zone lesionate.  

Come viene trattata la dermatofitosi da Trichophyton indotineae?

Il farmaco di prima scelta è l'itraconazolo (per 4-8 settimane; alcuni pazienti possono richiedere 12 settimane di terapia); gli agenti di seconda linea includono il fluconazolo e la griseofulvina. Topicamente, il luliconazolo può essere utile.

Come in tutti i casi di dermatofitosi, le misure igieniche sono essenziali per prevenire la reinfezione o la trasmissione. La condivisione di oggetti personali, il contatto ravvicinato con il corpo e la macerazione della pelle dovrebbero essere evitati.

Perché preoccupa

3 motivi per cui Trichophyton indotineae preoccupa

La tigna da Trichophyton indotineae rappresenta una potenziale minaccia per la salute pubblica in tutto il Mondo per i seguenti motivi:

• Trichophyton indotineae è caratterizzata da infezioni croniche e recidivanti, con esteso coinvolgimento cutaneo, del corpo (tinea corporis), dell'inguine (tinea cruris) e del volto (tinea faciei).
• Negli ultimi anni, si è assistito ad un aumento allarmante della frequenza delle infezioni fungine superficiali resistenti ai farmaci causate da nuove specie di Trichophyton. Allo stato attuale, casi di Trichophyton indotineae sono stati segnalati in tutto il Mondo.
• Gli antimicotici topici e la terbinafina orale sono spesso inefficaci contro le infezioni da Trichophyton indotineae, rendendo la tigna difficile da trattare a causa di limitate terapie alternative..Anche altri farmaci antimicotici orali, inclusi fluconazolo, griseofulvina e ketoconazolo, sono spesso inefficaci. Anche la tigna resistente ai farmaci causata dal dermatofita Trichophyton rubrum e i dermatofiti resistenti agli azoli stanno aumentando le preoccupazioni per la salute pubblica.

I Centres for Disease Control and Prevention (CDC) sottolineano l'importanza di ottimizzare l'utilizzo di farmaci antimicotici e corticosteroidi, sia su prescrizione che da banco, cercando di limitare il più possibile l'uso improprio e l'uso eccessivo, che sono proprio alla base dell'emergenza di agenti infettivi che ne diventano immuni.

La tigna solo raramente può portare a complicanze fatali (secondarie, ad esempio, alla sovrapposizione di infezioni batteriche), ma è stato stimato che i superbatteri uccideranno oltre 10 milioni di persone all'anno entro il 2050, proprio a causa del fenomeno della resistenza agli antibiotici. Per quanto riguarda il regno dei funghi, basta ricordare il caso della Candida auris.

Bibliografia e fonti per approfondire

• WHO fungal priority pathogens list to guide research, development and public health action Report, 25 October 2022
• Caplan AS, Chaturvedi S, Zhu Y, et al. Notes from the Field: First Reported U.S. Cases of Tinea Caused by Trichophyton indotineae — New York City, December 2021–March 2023. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2023;72:536–537.
• Chowdhary A, Singh A, Kaur A, Khurana A. The emergence and worldwide spread of the species Trichophyton indotineae causing difficult-to-treat dermatophytosis: A new challenge in the management of dermatophytosis. PLoS Pathog. 2022 Sep 29;18(9):e1010795.
• Uhrlaß S, Verma SB, Gräser Y, Rezaei-Matehkolaei A, Hatami M, Schaller M, Nenoff P. Trichophyton indotineae-An Emerging Pathogen Causing Recalcitrant Dermatophytoses in India and Worldwide-A Multidimensional Perspective. J Fungi (Basel). 2022 Jul 21;8(7):757.