Stenosi Uretrale

Generalità

La stenosi uretrale consiste nel restringimento dell'uretra, che è il canale attraverso cui viene espulsa l'urina accumulata nella vescica. La stenosi può insorgere a causa di un trauma o come conseguenza di un'infezione batterica.

Il principale sintomo consiste nella difficoltà a urinare, che, a lungo andare, può dar luogo a diverse complicazioni, anche gravi.
La terapia della stenosi uretrale si basa, esclusivamente, sull'intervento chirurgico. Infatti, non esistono trattamenti meno invasivi in grado di ridurre la stenosi. Tuttavia, è confortante il fatto che le tecniche, in uso oggi, forniscano risultati soddisfacenti.

Cos'è l'uretra?

Per approfondire: Uretra - Anatomia e Funzioni

L'uretra è un canale tubolare, che consente all'urina di fluire verso l'esterno; origina dalla vescica e termina con una piccola apertura, chiamata meato urinario.

Figura: apparato urinario e genitale maschile. La stenosi uretrale può colpire sia uomini che donne, ma è molto più frequente nel sesso maschile.

L'uretra è molto più lunga nell'uomo rispetto alla donna; quella maschile, infatti, misura 18-20 cm e attraversa il pene fino alla punta del glande; quella femminile, invece, è assai più breve e termina in corrispondenza della vulva (vestibolo vulvare), anteriormente rispetto all'apertura vaginale e posteriormente al clitoride.
Nell'uomo, l'uretra ha anche un'altra funzione: essa è la via attraverso cui passa lo sperma, durante l'eiaculazione.

Cos'è la stenosi uretrale

La stenosi uretrale consiste nel restringimento dell'uretra in un punto qualsiasi del suo percorso. Le conseguenze di questo restringimento riguardano il flusso di urina, il cui passaggio risulta ostacolato; il soggetto colpito può quindi avvertire difficoltà di minzione più o meno severe.
A determinare la stenosi dell'uretra è la formazione di una massa di tessuto cicatriziale in corrispondenza della zona ristretta. Maggiore è questa massa e maggiore è l'occlusione del canale uretrale.

EPIDEMIOLOGIA

La precisa incidenza della stenosi uretrale non è nota. Tuttavia, si è osservato che questo disturbo è assai più diffuso tra i maschi ultracinquantenni. Le donne e i bambini, infatti, rappresentano solo una piccola percentuale dei casi.
Inoltre, un altro dato statistico importante riguarda le cause. Oggi, le stenosi uretrali da batterio gonococco di Neisser sono in calo, in quanto una vasta gamma di antibiotici ha ridotto le probabilità di contrarre tale infezione e sviluppare le complicanze associate.

Cause

Cosa determina la formazione della massa cicatriziale che occlude l'uretra? Le cause di stenosi uretrale sono diverse e riguardano:

• Traumi o infortuni, che danneggiano l'uretra
• Infezioni
• Difetti congeniti
• Tumori

TRAUMI E INFORTUNI

Traumi o urti fortuiti, ai danni dell'uretra, possono ledere questo canale. Quando ciò si verifica, le lesioni uretrali rimarginano creando attorno a sé una massa di tessuto cicatriziale. Nei casi più sfortunati, o se il trauma è notevole, può capitare che la massa cicatriziale arrivi ad occludere l'uretra.
Le classiche situazioni traumatologiche potenzialmente responsabili delle conseguenze appena descritte, sono rappresentate dalle cadute (da cicli, motocicli o cavalli) e da alcune operazioni chirurgiche alle vie urinarie (vescica e prostata) e genitali (ipospadia).

INFEZIONI

Il tessuto cicatriziale può formarsi anche a seguito di un'infezione patogena. È il caso di due malattie infettive, trasmesse per via sessuale, come la gonorrea e la clamidia; oppure delle infezioni causate dall'uso prolungato di un catetere urinario; o, ancora, a causa di uno stato infiammatorio della prostata o dei tessuti che circondano l'uretra.
È opportuno precisare che un'infezione del canale uretrale non si traduce sempre in una stenosi. Tuttavia, in sua presenza, aumentano le possibilità che ciò accada, specie quando la patologia viene trascurata.

DIFETTI CONGENITI

Nonostante sia molto raro, alcun bambini possono nascere con un difetto congenito del canale uretrale.

TUMORI

I tumori all'uretra possono restringere il canale uretrale. Tuttavia, anche questa circostanza è molto rara.

Sintomi e complicazioni

Per approfondire: Sintomi Stenosi Uretrale

I sintomi della stenosi uretrale dipendono dal grado di stenosi stessa. I casi meno gravi sono asintomatici, cioè non presentano sintomi evidenti; viceversa, i casi più gravi si caratterizzano per disturbi via via più severi. Per esempio, il sintomo classico della stenosi uretrale, cioè l'orinazione difficoltosa, da un leggero fastidio nei casi lievi, diventa un problema molto serio nei casi più preoccupanti.
Il paziente con stenosi uretrale lamenta:

• Ridotto flusso d'urina , il cosiddetto mitto ridotto
• Orinazione dolorosa
• Mitto a "spray"
• Gocciolamento poco dopo aver urinato (post-minzionale)
• Incontinenza
• Svuotamento incompleto della vescica
• Esigenza di urinare spesso
• Infezioni urinarie
• Sangue nelle urine e nel liquido seminale
• Eiaculazione dal getto ridotto

ORINAZIONE DIFFICOLTOSA: CARATTERISTICHE

I sintomi principali di stenosi uretrale riguardano il flusso d'urina. Il paziente avverte difficoltà, e talvolta dolore, già nel cominciare la minzione. Il getto (mitto), poi, si riduce e le quantità d'urina espulsa sono inferiori rispetto al normale. Ciò spiega perché si avverta la sensazione di un mancato svuotamento della vescica e perché si abbia la perdita di qualche goccia d'urina, subito dopo aver urinato.
Può, inoltre, verificarsi che il getto assuma le sembianze di uno spruzzo ("mitto a spray") o che sia doppio.

COMPLICAZIONI

Una prima complicazione, che caratterizza la stenosi uretrale, riguarda il mancato svuotamento della vescica, dopo ogni minzione. Il ripetersi, nel tempo, di questa circostanza può tramutarsi in infezioni gravi della vescica, della prostata e dei reni. Non a caso, il ristagno d'urina all'interno della vescica è considerato una delle principali cause d'infezione dell'apparato urinario.
L'altra complicazione degna di nota riguarda il mitto (il getto d'urina) e le dimensioni dell'occlusione. Infatti, se le condizioni di una stenosi peggiorano, il paziente potrebbe soffrire di ritenzione urinaria completa, cioè di totale incapacità ad urinare.

QUANDO E A CHI RIVOLGERSI?

Quando i sintomi descritti si accompagnano a dolore e la situazione generale pregiudica il tenore di vita, è bene rivolgersi a uno specialista: il medico urologo.

Diagnosi

La diagnosi di stenosi uretrale prevede l'esecuzione di numerosi test. Parte di essi serve a valutare la severità del disturbo; un'altra parte aiuta il medico a capire la causa scatenante. Tutto ciò è fondamentale per stabilire quale percorso terapeutico risulta più appropriato.
Si comincia con un esame fisico di valutazione urologica e un'inchiesta della storia clinica del paziente (anamnesi). Si prosegue, quindi, con un esame colturale delle urine (urinocoltura), un tampone uretrale e degli esami strumentali, quali:

• Ecografia dell'uretra
• Uretrografia retrograda
• Cistouretrografia (o uretrografia anterograda)
• Cistoscopia (o cisto-uretroscopia)

VALUTAZIONE UROLOGICA E STORIA CLINICA.

Durante la visita urologica, è dovere del medico interrogare il malato sui sintomi avvertiti e sulla sua storia clinica, cercando di risalire al momento della comparsa del disturbo. Infatti, poiché una stenosi uretrale può essere diretta conseguenza di un intervento chirurgico o di una caduta dalla bicicletta, il fatto di esserne a conoscenza rappresenta, per il medico, il primo passo verso una diagnosi corretta.
Inoltre, è altrettanto importante che l'urologo si affidi a un test di facile esecuzione e per nulla invasivo: l'uroflussometria. Tramite quest'ultima, si misura la quantità di urina emessa nell'unità di tempo, in altre parole la portata della minzione. Nei pazienti con stenosi uretrale, il valore, relativo alla portata, è inferiore al normale.

L'uroflussometria è un esame pratico, ma non vanno trascurati i suoi limiti: bassi valori caratterizzano anche altre patologie dell'apparato urinario.

ESAME COLTURALE DELLE URINE E TAMPONE URETRALE

L'urinocoltura e il tampone uretrale sono due esami finalizzati alla ricerca di particolari microrganismi patogeni, rispettivamente, nelle urine e nelle vie basse dell'apparato urinario. Servono al medico qualora egli sospetti la presenza di un'infezione batterica in atto. Il riscontro di determinati ceppi batterici (e della relativa infezione) ha importanti significati diagnostici, poiché permette di:

• Risalire alle cause della stenosi, come, per esempio, in quei casi dovuti a gonorrea e clamidia
• Appurare un ristagno d'urina nella vescica
• Stabilire la terapia antibiotica più appropriata, sulla base dei batteri coinvolti.

ESAMI STRUMENTALI APPROFONDITI

• Ecografia dell'uretra. Si tratta di un esame radiologico non invasivo, per il quale non serve una preparazione particolare. È previsto l'uso di una sonda, che il medico fa scorrere lungo la zona interessata. È assai utile se il paziente è un uomo, poiché la sonda fornisce delle immagini chiare, relative al grado di stenosi. Viceversa, quando il paziente è donna, l'esame ha scarsa utilità e applicazione.
• Uretrografia retrograda. È anch'esso un esame radiologico, che permette di analizzare l'integrità del tratto finale del canale uretrale. L'esame prevede l'iniezione, all'interno dell'uretra, di un mezzo di contrasto iodato. Questa operazione si esegue con un catetere. Una volta iniettato, il mezzo di contrasto fluisce lungo il dotto uretrale, adattandosi alla cavità che attraversa. Pertanto, se ci sono dei restringimenti, esso vi penetra all'interno e li attraversa. Il percorso, compiuto dal mezzo di contrasto viene rivelato da una serie di immagini ai raggi X.
• Cistouretrografia o uretrografia anterograda. È un esame molto simile, per esecuzione, al precedente. L'unica differenza riguarda il punto dell'uretra in cui viene iniettato il mezzo di contrasto: in questo caso, è vicino alla vescica.
• Cistoscopia. Si tratta di un esame endoscopico del canale uretrale. Si fa uso di uno strumento, chiamato cistoscopio, dotato di telecamera. Il cistoscopio viene inserito all'interno dell'uretra e, tramite un monitor collegato allo strumento, si osserva il lume uretrale. Se ci sono lesioni, anomalie e restringimenti, questi vengono evidenziati. Inoltre, è possibile prelevare anche un piccolo campione di tessuto (biopsia).

Terapia

La terapia della stenosi uretrale si basa, principalmente, sull'intervento chirurgico e sulla somministrazione di antibiotici. Se questi ultimi servono a far fronte alle infezioni batteriche delle vie urinarie, l'operazione chirurgica è l'unica contromisura in grado di riparare il danno del canale uretrale.
Esistono diverse possibilità d'intervento:

• La dilatazione uretrale, mediante catetere
• L'uretrotomia
• La correzione chirurgica dell'uretra
• Il posizionamento di uno stent uretrale (stenting uretrale)

La scelta di una procedura, piuttosto che di un'altra, dipende da diversi fattori, quali: età, sesso, stato di salute generale del paziente, severità della stenosi ed esperienza del chirurgo. La tabella successiva, invece, riporta le condizioni cliniche, che obbligano all'operazione.

LA DILATAZIONE URETRALE

La dilatazione uretrale si esegue in anestesia locale o generale, mediante l'inserimento, nell'uretra, di cateteri via via sempre più grandi. Aumentare progressivamente il diametro dei cateteri serve ad allargare il restringimento in modo graduale e non traumatico. Il paziente si sottopone a questa operazione più volte. Ripetere l'intervento è fondamentale per la sua buona riuscita. In alcuni casi, per facilitare l'inserimento dei cateteri, si ricorre all'uso di gel lubrificanti.

L'URETROTOMIA

L'uretrotomia si avvale di un endoscopio, dotato di telecamera, che serve a riconoscere l'esatto punto della stenosi. Individuata la zona, il chirurgo urologo vi conduce una lama minuscola ed esegue il taglio e la riapertura dell'occlusione. In attesa che questa incisione guarisca, viene introdotto e lasciato in sede, solo per qualche giorno, un catetere Foley (con un'estremità gonfiabile), allo scopo di mantenere pervio il canale uretrale.
Si è visto che la buona riuscita dell'uretrotomia dipende dalla grandezza della stenosi. Infatti, minore è la dimensione della stenosi, maggiori sono le probabilità di successo; e viceversa.

LA CORREZIONE CHIRURGICA DELL'URETRA

Le tecniche di correzione chirurgica dell'uretra sono diverse e dipendono dalle dimensioni della stenosi.
Per piccole stenosi, il chirurgo, dapprima, incide ed elimina la zona di tessuto cicatriziale; dopodiché, riconnette i due lembi separati di uretra.
Nel caso di gravi stenosi, invece, dopo aver rimosso la massa cicatriziale, si esegue un trapianto di tessuto buccale, per ricostruire il tratto di uretra mancante.
La correzione chirurgica ha una buona percentuale di successo. Tuttavia è una procedura invasiva, da eseguirsi in anestesia generale.

STENTING URETRALE

Lo stenting uretrale è un'altra procedura di tipo endoscopico, come l'uretrotomia. Si introduce, nel punto dove l'uretra è ristretta, un piccolo tubo, detto stent, che serve a mantenere pervio il canale.
Qualora le condizioni di salute di un paziente non si addicano a nessuna delle tre precedenti operazioni, l'intervento di stenting rappresenta una valida alternativa. È il caso, per esempio, dei pazienti molto anziani.

Prognosi

La prognosi della stenosi uretrale dipende da diversi fattori.
Se non curata, non c'è possibilità di guarigione. L'assunzione di farmaci antibiotici, infatti, serve a curare eventuali infezioni batteriche, ma tutti gli altri sintomi permangono.
L'intervento chirurgico, pertanto, diventa una necessità.
La buona riuscita dell'operazione dipende da diversi fattori. I principali sono:

• Età
• Gravità della stenosi
• Procedura chirurgica più adatta alle condizioni di salute del malato

L'esito dell'intervento è, di solito, favorevole. Tuttavia, nei casi più gravi e nei pazienti molto anziani, possono verificarsi delle ricadute che richiederanno un secondo intervento di risoluzione della stenosi uretrale.