Nefropatia diabetica: come si manifesta, cura e prevenzione

Sintomi e manifestazioni

Come più volte espresso nel corso dell'articolo, la nefropatia diabetica è una malattia progressiva, che attraverso stadi di gravità crescente passa dalla più totale asintomaticità all'insufficienza renale cronica irreversibile.

STADIO I

Definito stadio dell'iperfiltrazione glomerulare, è caratterizzato dall'assenza di sintomi e da una funzione renale in apparenza normale. In realtà alterazioni istologiche sono evidenziabili anche in questa fase ed è possibile dimostrare la presenza di

•  poliuria, glicosuria saltuaria e un costante incremento del filtrato glomerulare, superiore del 20-50% rispetto ai soggetti sani della stessa età; in questo stadio l'escrezione urinaria di albumina è normale

STADIO II

Detto anche "della nefropatia silente"

• Anche in questa fase NON è presente alcun sintomo, ma, specie dopo sforzi fisici od abusi alimentari, compare microalbuminuria. Il termine microalbuminuria è stato coniato per refertare la presenza urinaria di albumina in concentrazioni modeste ma comunque significative dal punto di vista chimico e clinico

STADIO III

Detto anche stadio della "Nefropatia incipiente"

• In questo stadio la microalbuminuria è permanente e si manifesta anche in assenza di sforzi fisici od abusi alimentari. Il filtrato glomerulare si riduce, ma rimane pur sempre a valori elevati; spesso compare ipertensione arteriosa

STADIO IV

Detto anche stadio della "Nefropatia conclamata"

• Si riscontra una proteinuria franca (> 200 µg/min), ed il filtrato glomerulare si riduce a valori francamente patologici. Costante l'ipertensione arteriosa, costante l'aumento della creatininemia. Il passaggio dalla microalbuminuria alla proteinuria segna anche il passaggio della nefropatia diabetica dalla fase pre-clinica a quella clinica. I sintomi e le complicanze sono quelli tipici della sindrome nefrosica: edemi, quindi gonfiori soprattutto a livello del volto, dei piedi e dell'addome, riscontro di schiuma nelle urine, aumentata suscettibilità alle infezioni, malnutrizione, aumento del rischio cardiovascolare (trombosi ed iperlipidemia), anemia, debolezza, malessere.

STADIO V

Detto anche stadio uremico o dell' "Insufficienza renale cronica"

• E' caratterizzato dall'insufficienza renale cronica che evolve verso l'uremia terminale che necessita di trattamento dialitico. I diabetici tollerano meno l'uremia rispetto agli uremici cronici, per cui la loro sopravvivenza è minore.

Criteri diagnostici

L'esame delle urine standard è la prima tappa del processo diagnostico e dello screening della nefropatia diabetica.

Per poter parlare con sicurezza di nefropatia diabetica è anzitutto necessario escludere le numerose cause che possono alterare l'escrezione urinaria di albumina: le infezioni, ma anche diabete scompensato (iperglicemia occasionalmente elevata), attività fisica, infezione urinaria, febbre, scompenso cardiaco ed ipertensione severa. Da qui l'esigenza di non limitarsi al dosaggio della sola albumina, ma di estendere l'esame alla valutazione di altri parametri importanti: l'analisi del sedimento urinario, la conta dei leucociti, il dosaggio del glucosio e dei nitriti, ecc.

•  MICROALBUMINURIA: > 30 mg/die o 20 µg/min o 30 µg/mg creatinina
•  PROTEINURIA O MACROALBUMINURIA: albuminuria > 300 mg/die

NOTA BENE: L'escrezione urinaria di albumina presenta notevoli variazioni da un giorno all'altro; per questo la sicurezza di trovarsi dinanzi ad un paziente microalbuminurico si ottiene solo tramite il rilievo di alti livelli di albumina in almeno 2 campioni su 3 raccolti in un periodo di 3-6 mesi.

Terapia e prevenzione

Le strategie preventive e terapeutiche per ritardare la comparsa della nefropatia diabetica e la sua evoluzione verso l'insufficienza renale cronica includono:

• Controllo intensivo (rigoroso) della glicemia, il cui target è rappresentato da percentuali di emoglobina glicata inferiori al 6-7%, da attuarsi attraverso:
  • controllo dietetico (vedi dieta e diabete)
  • attività fisica regolare (vedi sport e diabete)
  • terapia farmacologica (vedi farmaci per la cura del diabete)
• Controllo dell'ipertensione arteriosa, il cui target è rappresentato da valori pressori attorno a 125/75 mmHg, da attuarsi attraverso:
  • controllo dietetico (vedi dieta e ipertensione)
  • attività fisica regolare (vedi sport e ipertensione)
  • terapia farmacologica da attuarsi con ACE inibitori, Antagonisti del recettore per l'angiotensina II e/o sartani
• Restrizione dell'apporto calorico in caso di sovrappeso od obesità; in caso di nefropatia diabetica il target è il mantenimento del BMI tra 20 e 25
• Restrizione dell'apporto di proteine nella dieta (dieta ipoproteica) privilegiando le proteine di origine vegetale ed il pesce, il cui target è rappresentato da un apporto proteico pari a 0,8 g/kg (circa il 10% delle calorie quotidiane). Questo intervento dietetico è utile soprattutto nella prevenzione terziaria, per impedire o rallentare l'evoluzione della malattia dallo stadio di nefropatia diabetica conclamata a quello di uremia
• Abolizione del fumo
• Correzione della dislipidemia, il cui target è rappresentato da valori di LDL inferiori ai 100 mg/100 ml (vedi: farmaci per il colesterolo alto)
• Astensione da farmaci nefrotossici (agenti di contrasto, antibiotici e FANS come l'ibuprofene, il naprossene ed il celecoxib)

Per i pazienti che hanno raggiunto il quinto stadio si rende necessario il trattamento dialitico. Il trapianto isolato di rene o quello congiunto rene-pancreas è quasi sempre controindicato nei diabetici di tipo 2 per la presenza di alterazioni cardiovascolari ed altri fattori di rischio (età avanzata, scarsa aspettativa di vita...) che possono compromettere l'esito dell'intervento.