Cross-Linking Corneale (CXL)

Generalità

Il Cross-Linking Corneale (CXL) è un'opzione terapeutica indicata in caso di cheratocono, malattia oculare caratterizzata dall'assottigliamento e dalla progressiva deformazione della cornea.

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Il CLX consente di rinforzare la superficie corneale, creando nuove connessioni tra le fibre collagene che ne costituiscono lo stroma, aumentandone la resistenza meccanica. La tecnica sfrutta l'azione della riboflavina (vitamina B2) che, sottoposta all'azione dei raggi ultravioletti di tipo A (UVA), rende più rigida la cornea stessa, quindi meno soggetta al processo di sfiancamento, caratteristico del cheratocono.

Il Cross-Linking Corneale permette, quindi, di contrastare e/o arrestare l'evoluzione della malattia.

Cos’è

Il Cross-Linking Corneale è un intervento para-chirurgico "a bassa invasività", indicato per il trattamento del cheratocono. Questa malattia degenerativa dell'occhio è caratterizzata da un indebolimento progressivo della cornea (superficie trasparente posta davanti all'iride) che, nel tempo, conduce all'assottigliamento della stessa. Nel tempo, il cheratocono conduce ad uno sfiancamento: essendo meno resistente, la superficie corneale - normalmente rotonda – protrude verso l'esterno ed assume una caratteristica forma a cono.

Il Cross-Linking prevede la creazione di legami tra le fibre collagene dello stroma. La procedura sfrutta l'effetto combinato della riboflavina (vitamina B2) e dei raggi ultravioletti, con l'obiettivo di aumentare la connessione tra le fibre e la loro resistenza meccanica.

Cheratocono: punti chiave

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• Cos'è: il cheratocono è una malattia degenerativa, spesso progressiva, che provoca la deformazione della cornea, la quale si assottiglia e comincia a variare la sua curvatura verso l'esterno, assumendo un aspetto a forma di cono. Di solito, il processo patologico inizia durante l'adolescenza e l'età adulta, ma tende a stabilizzarsi dopo i 40-50 anni. La forma a cono assunta dalla cornea modifica il suo potere refrattivo e non permette il corretto passaggio dell'input luminoso verso le strutture oculari interne.
• Cause: all'origine della malattia è stato ipotizzato l'intervento di una specifica alterazione genetica, da cui deriverebbe uno squilibrio negli strati della cornea, con effetti su spessore e capacità di resistenza della stessa.
• Sintomi: conseguenza diretta dello sfiancamento corneale è l'astigmatismo (in tal caso, il difetto è detto irregolare, in quanto non si riesce a correggere con le lenti). Il cheratocono può essere associato anche a miopia e, raramente, ad ipermetropia. I sintomi iniziali, quindi, sono legati a questi difetti refrattivi. Il cheratocono è una malattia che richiede tipicamente frequenti cambi nella prescrizione degli occhiali. Con il progredire della condizione, la vista diviene progressivamente più sfuocata e distorta, oltre ad aumentare la sensibilità alla luce (fotofobia) e l'irritazione oculare. Talvolta, il cheratocono provoca la comparsa di edema corneale e cicatrici. La presenza di tessuto cicatriziale sulla superficie corneale determina la perdita della sua omogeneità e trasparenza. Come risultato, può verificarsi un'opacità che riduce ulteriormente la vista.
• Diagnosi: il cheratocono è diagnosticato con:
  • Topografia corneale: esame che valuta la conformazione della cornea, ne studia la superficie e monitora l'evoluzione della malattia;
  • Pachimetria: misura lo spessore della cornea;
  • Microscopia confocale: permette l'osservazione di tutti gli strati della cornea ed individua eventuali fragilità.
• Trattamento: il cheratocono può essere trattato con cross-linking corneale, ma, nei casi più gravi, è necessario il ricorso al trapianto di cornea (obbligatorio qualora si verifichi una perforazione).

Terminologia e sinonimi

Il Cross-Linking è noto anche come reticolazione o fotodinamica corneale.

Nella pratica medica, l'intervento è abbreviato con la sigla CXL o CCL.

Perché si esegue

Il Cross-Linking Corneale è un trattamento para-chirurgico destinato ai pazienti che presentano un cheratocono in fase evolutiva, (ossia non in uno stadio avanzato). Grazie all'azione combinata della riboflavina (vitamina B2) e dei raggi ultravioletti (UVA), si ottiene un aumento dei ponti molecolari che conferiscono maggiore resistenza agli strati più interni della cornea.

Nella maggior parte dei casi, quest'intervento permette di fermare o rallentare la progressione della patologia e, conseguentemente, la necessità di ricorrere al trapianto di cornea.

Cross-Linking Corneale (CXL): quando viene indicato dal medico?

Il Cross-Linking Corneale è la terapia di elezione delle forme di cheratocono che dimostrano una tendenza alla progressione, quando non risultano ancora in stadio avanzato.

Di solito, la procedura è consigliata a pazienti giovani, colpiti recentemente dalla malattia. Chiaramente, i limiti di età non sono rigidi, poiché sarà l'oculista a valutare ogni singolo caso.

Per sottoporsi al trattamento, tuttavia, la cornea deve avere delle caratteristiche specifiche, per quanto riguarda lo spessore e l'opacità.

Preparazione

L'intervento di Cross-Linking Corneale viene eseguito in ambiente sterile (ambulatorio chirurgico o sala operatoria), previa la somministrazione di un collirio anestetico. Per questo motivo, la procedura non dovrebbe risultare dolorosa.

Cross-Linking Corneale e Lenti a Contatto

Prima del Cross-Linking Corneale, l'uso della lenti a contatto va sospeso per un periodo adeguato, stabilito dal medico oculista.

Come si esegue

Il Cross-Linking Corneale prevede fondamentalmente due fasi:

1. Impregnazione della cornea: si ottiene con l'installazione di gocce di collirio a base di riboflavina, una vitamina (B2) fotosensibile che, concentrandosi nello stroma della cornea, è in grado di assorbire i raggi UV. Le somministrazioni sono ripetute ogni 5 minuti, sino a raggiungere una concentrazione di vitamina B2 sufficiente nella cornea;
2. Irradiazione: il tessuto corneale viene esposto ad un fascio laser di raggi ultravioletti di tipo A (UVA) a basso dosaggio. I raggi UV rendono più rigido il tessuto corneale mediante la creazione di ponti di legame fra le fibre collagene dello stroma, detto appunto cross linking.

Cross-Linking Corneale: tecniche disponibili

Attualmente, le opzioni per l'esecuzione del Cross-Linking Corneale (CXL) sono due, che si distinguono per la rimozione o meno dell'epitelio corneale, prima dell'instillazione della riboflavina:

• Tecnica epi-off: è la metodica tradizionale. Per il Cross-Linking Corneale viene inizialmente rimosso l'epitelio corneale, prima dell'irradiazione della vitamina B2 con raggi ultravioletti; la tecnica epi-off è indicata per consentire l'assorbimento della riboflavina in tutto lo spessore della cornea.
• Tecnica epi-on: l'irradiazione avviene senza l'asportazione dell'epitelio corneale. Tale procedura risulta, quindi, più idonea per persone con cornee troppo sottili, che non si potrebbero sottoporre alla tecnica epi-off. Con tale metodica, però, l'epitelio integro può limitare la concentrazione della riboflavina (nella formulazione attualmente disponibile per il Cross-Linking Corneale) negli strati profondi della cornea, rendendo meno soddisfacenti i risultati dell'intervento.

La modalità di trattamento più idonea al paziente (con e senza rimozione dell'epitelio) viene indicata dal medico in fase di valutazione del cheratocono.

Come avviene il Cross-Linking Corneale?

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L'intervento di Cross-Linking Corneale si esegue previa somministrazione di un anestetico topico, sotto forma di collirio.

La tecnica epi-off prevede l'asportazione del primo strato della cornea (epitelio), mentre nella procedura epi-on non si effettua questo passaggio.

Successivamente, la superficie corneale viene irrigata con la riboflavina. Subito dopo, il Cross-Linking Corneale prevede l'irradiazione della cornea, in modo mirato, con un fascio di raggi ultravioletti.

Al termine dell'intervento l'occhio viene medicato con collirio o pomata antibiotica e bendato. Se è stato rimosso l'epitelio corneale (tecnica epi-off), può essere applicata una lente a contatto terapeutica, morbida e protettiva, per circa 3-4 giorni.

Cross-Linking Corneale: quanto dura?

Il Cross-Linking Corneale dura circa 30-60 minuti.

Dopo un breve periodo di osservazione, il paziente può essere accompagnato a casa da una persona di fiducia, lo stesso giorno in cui viene eseguito il trattamento.

Dopo il Cross-Linking Corneale, è controindicato, infatti, mettersi alla guida dell'auto, sia per l'uso intenso e prolungato della vista che quest'attività comporta, sia per ragioni di sicurezza stradale.

Cure post-operatorie

• Dopo il Cross-Linking Corneale, il paziente deve osservare almeno due-tre giorni di riposo, preferibilmente a letto, in un ambiente poco luminoso. Nei giorni seguenti l'intervento, inoltre, è importante evitare di leggere e guardare la televisione, cercando di dormire almeno 10-12 ore per notte.
• Nei 2-3 giorni successivi al Cross-Linking Corneale con rimozione dell'epitelio (epi-off), si possono presentare dolore intenso, sensazione di corpo estraneo e fotofobia. La terapia post-operatoria prevede l'utilizzo di antidolorifici per ridurre tale sintomatologia. Nei trattamenti senza rimozione dell'epitelio (Cross-Linking Corneale epi-on), invece, il disagio è quasi del tutto assente ed il recupero più rapido.
• Nel decorso post-operatorio del Cross-Linking Corneale epi-off, è importante che il paziente si sottoponga a periodici controlli, a cadenza quotidiana, fino alla rimozione della lente a contatto.
• Nel mesi successivi al Cross-Linking Corneale, per verificare l'assestamento e la guarigione degli strati più superficiali della cornea, il follow up prevede i seguenti accertamenti: topografia e tomografia corneale, tomografia ottica computerizzata (OCT) del segmento anteriore e conta endoteliale.

Complicanze e Rischi

Come altre tipologie d'intervento, il rischio di complicazioni non è eliminabile. L'eventualità che queste si verifichino dipende dalla gravità della patologia oculare pre-operatoria e da come il paziente segue le indicazioni post-intervento impartite dal medico.

Cross-Linking Corneale: possibili effetti avversi

Gli effetti avversi del Cross-Linking Corneale sono pochi e, in generale, associati alla procedura, che deve essere eseguita da mani esperte ed in ambiente sterile. Nella tecnica epi-off, infatti, l'asportazione dell'epitelio corneale può aumentare il rischio di infezioni (questo strato è, infatti, la prima barriera esterna dell'occhio). Inoltre, il Cross-Linking con la rimozione del primo strato della cornea è correlato a più disagi dopo l'operazione, quando viene applicata una lente a contatto protettiva.

Dopo il Cross-Linking Corneale epi-on, invece, la sintomatologia è minore e non dovrà essere applicata la lente a contatto di protezione; tuttavia, la penetrazione della riboflavina nello stroma corneale è inferiore rispetto alla tecnica con rimozione dell'epitelio, quindi il risultato potrebbe essere meno soddisfacente.

Risultati

Il Cross-Linking Corneale permette di contrastare l'evoluzione del cheratocono e, in alcuni casi, arresta la degenerazione. Occorre segnalare, però, che la tecnica ha una durata soggettiva e può essere ripetuta più volte nell'arco della vita.

Cross-Linking Corneale: quali sono i vantaggi?

Diversamente dal laser che rimodella la superficie corneale, il Cross-Linking rende lo stroma più robusto, rallentando o bloccando la progressione del cheratocono.

Essendo più rigida, l'intervento permette anche di ottenere dei miglioramenti refrattivi dovuti alla minore protrusione della cornea (in pratica, viene ridotto l'astigmatismo).