Coma: cause, cosa succede e cosa si sente

Coma: cause, cosa succede e cosa si sente
Ultima modifica 25.01.2024
INDICE
  1. Generalità
  2. Cos'è
  3. Cause
  4. Altri Tipi di Coma
  5. Sintomi e Caratteristiche
  6. Durata
  7. Diagnosi
  8. Terapia
  9. Prognosi

Generalità

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Il coma, o stato comatoso, è uno stato di incoscienza, dal quale chi vi cade non può essere risvegliato.
Caratterizzato dalla mancata risposta agli stimoli dolorosi, ai cambiamenti di luce e ai suoni, il coma mina il ciclo sonno-veglia e rende impossibile ogni azione di tipo volontario.

L'entrata in coma può dipendere da: un abuso/overdose di farmaci, alcol, droghe pesanti o sostanze tossiche; gravi malattie del sistema nervoso centrale; gravi anomalie metaboliche; ictus; ernia cerebrale; gravi traumi cerebrali; ipoglicemia, ipercapnia ecc.
La gravità di un coma e le sue modalità d'insorgenza dipendono dalle cause scatenanti.

In genere e salvo il paziente non si svegli, lo stato di coma vero e proprio ha una durata limitata nel tempo, che oscilla tra le 4 e le 8 settimane. Dopodiché, evolve o in stato vegetativo o in stato di minima coscienza.

Il passaggio dal coma allo stato vegetativo o a quello di minima coscienza può decretare o meno un miglioramento progressivo delle condizioni di salute del paziente.

I miglioramenti derivanti dall'uscita dallo stato di coma sono imprevedibili, possono essere più o meno veloci e dipendono dalla gravità del danno encefalico che ha provocato, in origine, lo stato comatoso.

Nelle sue prime battute, il ricovero ospedaliero di una persona comatosa ha luogo nel reparto di terapia intensiva; quindi, quando le condizioni del paziente si sono stabilizzate di un certo grado, passa in un normale reparto di ricovero ospedaliero.

Cos'è

In cosa consiste il Coma?

Il coma è uno stato di incoscienza, dal quale chi vi cade non può essere risvegliato.
Tale condizione:

  • Comporta la mancata risposta agli stimoli dolorosi, ai cambiamenti di luce e ai suoni;
  • Altera il ciclo sonno-veglia;
  • Rende impossibile ogni azione volontaria.

Il coma è diverso dal sonno: quando un essere umano è in coma, il suo cervello non attraversa i normali cicli del sonno, come invece avviene nella persona sana che dorme; inoltre, il soggetto che dorme si muove, mentre quello in coma no.

Un soggetto che cade in stato di coma è detto "soggetto comatoso". L'aggettivo comatoso è valido anche associato alla parola "stato"; "stato comatoso" e "coma" sono sinonimi.

Origine del termine Coma

Il termine "coma" deriva dalla parola greca "koma" (κῶμα), che significa "sonno profondo".

Cause

Cosa provoca il Coma?

In genere, una persona entra in coma a causa di una condizione neurologica, correlata a:

  • Un incremento della pressione intracranica;
  • Un'emorragia cerebrale dovuta a un trauma;
  • Una riduzione dell'ossigeno destinato ai tessuti cerebrali (può dipendere, per esempio, da un ictus ischemico o emorragico);
  • Un accumulo di sostanze tossiche a livello cerebrale.

La letteratura riporta che più del 50% dei casi di coma è dovuta a un trauma cerebrale o a un'alterazione della circolazione sanguigna cerebrale.

Entrando più nei dettagli, ecco quali condizioni possono portare al coma:

  • Anossia cerebrale e lesione da anossia cerebrale. Con anossia cerebrale si intende la mancanza di ossigeno a livello dei tessuti cerebrali; la lesione da anossia cerebrale è la lesione che si sviluppa a livello cerebrale per effetto di una mancanza di ossigeno protratta per alcuni minuti: in assenza di ossigeno, infatti, il tessuto cerebrale va prima in sofferenza e poi muore.
    Comuni cause di anossia cerebrale sono: annegamento, soffocamento e arresto cardiaco.
  • Trauma cranico. Forti traumi cranici possono provocare perdita di sangue (emorragia) ed edema. A loro volta, il sangue e/o l'edema possono esercitare una compressione ai danni del cervello, tale per cui risulta compromessa la salute del tronco encefalico, in particolare di un'area nota come sistema di attivazione reticolare (RAS). Il RAS controlla lo stato di consapevolezza, ragion per cui un danno a suo carico può determinare l'entrata in coma.
  • Tumore al cervello. I tumori cerebrali possono caratterizzarsi per emorragie, capaci di recare danno al tessuto cerebrale.
  • Ictus. È la condizione caratterizzata da una carenza di ossigeno ai tessuti cerebrale e derivante da una compromissione della circolazione sanguigna, complice un fenomeno trombembolico o un'emorragia.
  • Iperglicemia o ipoglicemia. Con il termine glicemia si intende il livello di glucosio nel sangue. Si parla di iperglicemia quando il livello è molto elevato, mentre si parla di ipoglicemia quando il livello è molto basso.
    Tipica del diabete mellito, l'iperglicemia prolungata può portare al coma; lo stesso dicasi per l'ipoglicemia, con una differenza.
    In genere, la correzione dei livelli ematici di glucosio annulla il coma; tuttavia, va detto anche che il mancato trattamento dell'ipoglicemia prolungata può causare coma irreversibile e danno cerebrale permanente.
  • Infezioni. Le infezioni a carico del sistema nervoso centrale, quali l'encefalite e la meningite, possono portare al coma.
  • Accumulo di sostanze tossiche nel corpo. Il corpo umano possiede organi, quali il fegato e i reni, deputati a mantenere sotto controllo i livelli delle sostanze tossiche che si formano per effetto di specifici processi biologici. A causa di alcune malattie, quest'attività di controllo viene meno e le sostanze tossiche si accumulano, pregiudicando lo stato di salute dell'individuo e, in alcuni casi, portandolo anche al coma.
  • Esposizione a sostanze tossiche. Per esempio, l'intossicazione da monossido di carbonio può portare al coma.
  • Overdose di stupefacenti e abuso di sostanze alcoliche. Sono due condizioni che possono pregiudicare la funzionalità dei neuroni e indurre il coma.
  • Epilessia. Un singolo attacco epilettico difficilmente porta al coma; il rischio, tuttavia, aumenta quando gli attacchi si ripetono con continuità.

Quando una persona entra in Coma?

In genere, una persona entra in coma perché una delle regioni encefaliche che controllano lo stato di coscienza subisce un danno.

Queste regioni fondamentali sono tre:

  • Talamo: situata nella parte posteriore della testa, questa regione svolge un ruolo nel movimento, nell'elaborazione delle informazioni provenienti dai sensi, nel sonno e nella vigilanza.
  • Tronco encefalico: appena sotto il talamo, il tronco encefalico collega il cervello e il midollo spinale. Ha ruoli nella respirazione, nella frequenza cardiaca, nell'equilibrio, nella coordinazione e nei riflessi.
  • Corteccia cerebrale: è lo strato esterno del cervello, in cui risiede la materia grigia (o sostanza grigia). La corteccia cerebrale forma connessioni tra le varie aree del cervello ed è coinvolta in una vasta gamma di funzioni neurologiche.

Altri Tipi di Coma

Le stesse lesioni e condizioni che provocano il coma possono indurre altri tipi di stati di incoscienza.
Dal meno al più grave, questi altri stati di incoscienza sono:

Per gravità, il coma si colloca tra la coscienza minima e lo stato vegetativo.

Una persona in coma può passare a un altro stato di incoscienza: per esempio, può passare dal coma alla coscienza minima, il che potrebbe rappresentare un miglioramento dello stato di salute (ma potrebbe anche non concretizzarsi mai lo step successivo, ossia il risveglio); oppure può passare dal coma allo stato vegetativo o alla morte cerebrale.

Sebbene non compaia in questa classificazione, merita una citazione anche il coma farmacologico.

Coscienza minima

La coscienza minima è uno stato di incoscienza meno grave del coma.

Le persone minimamente coscienti sono in gran parte inconsapevoli di ciò che succede attorno a loro. Tuttavia, hanno una qualche attività cerebrale, che gli consente di avere un barlume di consapevolezza di sé stessi e dell'ambiente circostante.

Una persona in uno stato di minima coscienza può:

  • Mantenere una certa capacità di seguire comandi semplici;
  • Rispondere correttamente sì/no a domande semplici;
  • Dimostrare un comportamento intenzionale (per esempio, sorridere o piangere nelle giuste circostanze oppure adattare le mani alla forma e alle dimensioni degli oggetti).

Dallo stato di coscienza minima è possibile tanto riprendersi, quanto rimanervi per un tempo indefinito.

Le persone che si riprendono da uno stato di coscienza minima hanno maggiori probabilità di recuperare; va detto, però, che alcune possono risvegliarsi con disabilità permanenti.

Stato vegetativo

Lo stato vegetativo è uno stato di grave incoscienza; può sembrare meno severo del coma, ma così non è.

Le persone in stato vegetativo sono inconsapevoli di ciò che le circonda ed è incapace di movimenti volontari.
A dispetto di ciò, si presentano con gli aperti, che si muovono di riflesso e sembrano fissare gli oggetti nella stanza.

In questi soggetti, l'attività cerebrale nelle aree che controllano la coscienza è ridotta.

Se il tronco cerebrale è integro, cuore, polmoni e tratto gastrointestinale continuano a funzionare. In caso contrario, il paziente necessita di essere collegato a macchine che sostengono l'attività di questi organi.

Esistono le possibilità di recupero, ma sono minime.

Se lo stato vegetativo dura per mesi, si parla più propriamente di stato vegetativo persistente.

Con terapie costanti, una persona in stato vegetativo persistente può sopravvivere decenni.

Morte cerebrale

Si parla di morte cerebrale quando il cervello, per l'esattezza il tronco encefalico, cessa di svolgere qualsiasi attività a seguito di un danno consistente e irreparabile.

La persona nello stato di morte cerebrale non riesce più a respirare da sola; pertanto, deve essere collegata a una macchina che provveda a questa funzione. Qualora il supporto della macchina venga meno, il soggetto va in arresto cardiaco.

Non esiste alcuna possibilità di recuperare dalla morte cerebrale.

I medici esperti sono in grado di diagnosticare uno stato di morte cerebrale tramite il solo esame obiettivo; occorre precisare, però, che esistono test aggiuntivi, che confermano quanto emerso dall'esame obiettivo.

Coma Farmacologico

Il coma farmacologico è uno stato di incoscienza indotto volontariamente dai medici, per favorire il recupero da situazioni traumatiche, per proteggere l'encefalo da una carenza di ossigeno e per ridurre la sensibilità al dolore, in occasione di interventi chirurgici molto delicati.
Conosciuto anche come coma indotto o coma artificiale, il coma farmacologico si ottiene con dosi controllate di barbiturici, benzodiazepine o propofol, in aggiunta ad analgesici oppiacei (es: morfina).

Come l'abuso di farmaci è causa di coma e quali effetti provoca

Un'assunzione impropria di farmaci reca danno al cosiddetto sistema di attivazione reticolare (RAS), il quale, a questo punto, smette di funzionare correttamente.
Prima di portare al coma, il mancato funzionamento di RAS dovuto a un'intossicazione farmacologica comporta: un'alterazione sensibile del ritmo cardiaco e della pressione arteriosa, l'irregolarità della respirazione e una profusa sudorazione.

Sintomi e Caratteristiche

Cosa si vede durante il Coma?

Tipici segni clinici di una persona in coma sono:

  • Incapacità di svegliarsi, anche a dispetto di stimoli dolorosi o altro;
  • Assenza di risposta oculare. Se si sollevano le palpebre, gli occhi non reagiscono in alcun modo;
  • Assenza di dilatazione delle pupille quando stimolate con una luce;
  • Assenza di risposte motorie;
  • Respirazione irregolare;
  • Alterazioni dei livelli di pressione sanguigna (può essere più alta o più bassa a seconda delle cause del coma);
  • Contrazioni muscolari involontarie.

Cosa succede durante il Coma?

Durante il coma, l'attività cerebrale è minima, ma una buona parte del corpo continua a funzionare per provare a guarire sé stesso e uscire da questo stato di incoscienza.

La persona in coma manca di consapevolezza.

Alle volte, può compiere dei movimenti, che potrebbero indurre a pensare a una ripresa; in realtà, sono risposte riflesse, movimenti automatici.

Come stimare la gravità di un Coma?

La gravità del coma e le modalità d'insorgenza dipendono dalle cause scatenanti.

Per esempio, prendendo in considerazione soltanto le modalità d'insorgenza, il coma risultante da ipoglicemia o ipercapnia comprende una serie di sintomi precedenti, tra cui: agitazione, confusione, ottundimento progressivo e stupore; al contrario il coma derivante da un trauma cranico o un ictus emorragico a livello subaracnoideo (emorragia subaracnoidea) è istantaneo.

Le modalità d'insorgenza del coma rappresentano un importante dato diagnostico, che aiuta i medici a capire cosa può aver scatenato lo stato comatoso.

Esistono varie scale di misura per stimare la gravità di un coma. La scala di misura più famosa e maggiormente in uso oggi è la cosiddetta Glasgow Coma Scale (scala GCS). La scala GCS comprende un range di valori che va da un minimo di 3 – valore che rappresenta il coma profondo – a un massimo di 15 – valore che rappresenta la coscienza massima.
I parametri considerati dalla scala GCS, per valutare la gravità di un coma, sono tre: l'apertura degli occhi, la risposta motoria a un determinato comando e la risposta verbale a un certo stimolo vocale. A ciascuno di questi parametri corrisponde un intervallo numerico (in inglese score), che ne indica la severità.
Per capire:

  • L'apertura degli occhi presenta uno score che va da 1 a 4. 1 (uno) indica completa assenza di apertura degli occhi; è il livello più grave. 4 (quattro), invece indica spontanea apertura oculare; equivale alla normalità.
    I valori intermedi corrispondono a situazioni intermedie.
  • La risposta motoria a un determinato comando presenta uno score che va da 1 a 6. 1 (uno) segnala completa assenza di risposta motoria a qualsiasi comando; è il livello più severo. 6 (sei), invece, segnala massima obbedienza motoria a qualsiasi comando; corrisponde alla normalità.
    I valori compresi tra 1 e 6 rappresentano situazioni intermedie.
  • La risposta verbale a un certo stimolo vocale presenta uno score che va da 1 a 5. 1 (uno) indica completa assenza di risposta a qualsiasi tipo di stimolo verbale; è il livello più grave. 5 (cinque), invece, indica massima attenzione, normale capacità di linguaggio e capacità di risposta a ogni stimolo di natura verbale; rappresenta la normalità.
    Come nei casi precedenti, i valori inclusi tra 1 e 5 equivalgono a situazioni intermedie.

La stima della severità di un coma è frutto della somma del punteggio assegnato a ciascuno dei sopraccitati parametri. Per esempio, se a un'indagine medica l'apertura degli occhi, la risposta motoria a un comando e la risposta verbale a uno stimolo vocale totalizzano il minimo ciascuno (ossia 1), la valutazione del coma è pari a 3 (la situazione più grave, equivalente al coma profondo).
A questo punto, manca un ultimo aspetto importante da chiarire: nella scala GCS c'è un valore soglia che rappresenta la linea di confine tra lo stato di coma e lo stato di coscienza. Tale valore è 8. Quindi, quando la somma dei parametri GCS risulta superiore a 8, l'individuo è più o meno cosciente; quando invece la somma dei parametri GCS risulta uguale o inferiore a 8, il soggetto è in stato di coma più o meno profondo.

Durata

Quanto può durare il Coma?

Salvo che il soggetto interessato non si svegli, lo stato di coma vero e proprio ha una durata canonica compresa tra le 4 e le 8 settimane. Dopodiché evolve e, in base alla gravità delle cause scatenanti, può diventare: stato vegetativo oppure stato di minima coscienza.

Una persona in stato vegetativo è un soggetto sveglio inconsapevole di sé e dell'ambiente in cui si trova; una persona in stato di minima coscienza, invece, è un soggetto sveglio che, a tratti, è anche consapevole.

È molto raro che uno stato di coma si protragga per più di 8 settimane. Infatti, in assenza di risveglio o passaggio allo stato vegetativo o stato di minima coscienza, è più facile che il paziente muoia.

Diagnosi

La diagnosi di coma non è solo la constatazione dello stato comatoso – che è di norma una constatazione semplice – ma è anche l'individuazione delle cause scatenanti.
L'individuazione delle cause del coma può risultare anche assai complessa, tanto da richiedere il ricorso a svariati esami diagnostici.
Tra i possibili esami diagnostici utili alla scoperta delle condizioni all'origine di uno stato di coma, rientrano: l'esame obiettivo, l'anamnesi medica, la TAC, la risonanza magnetica nucleare (RMN), l'elettroencefalogramma ecc.

Le tappe tipiche della diagnosi di coma e delle sue cause

  • Esame obiettivo e valutazione della storia clinica;
  • Accertamento dello stato di coma. Esistono delle prove specifiche, che consentono ai medici di accertarsi che un individuo sia o meno in coma;
  • Ricerca della sede encefalica danneggiata, che ha portato al coma;
  • Valutazione della gravità del coma, attraverso la scala Glasgow Coma Scale;
  • Analisi di un campione sanguigno del paziente, per capire se all'origine del coma può esserci un'intossicazione farmacologica;
  • Analisi dei livelli ematici di glucosio (glicemia), calcio (calcemia), sodio (sodiemia), potassio (kaliemia), magnesio (magnesiemia), fosfato (fosfatemia), urea e creatinina;
  • Scansioni dell'encefalo, attraverso TAC o risonanza magnetica nucleare;
  • Monitoraggio delle funzioni encefaliche, attraverso encefalogramma.

Terapia

Medici ed esperti in materia di coma non hanno ancora individuato un medicinale o una particolare strumentazione capace di risvegliare una persona in stato comatoso.

Precisato ciò, chi è in coma riceve numerosi trattamenti, il cui scopo è molteplice e varia dal salvaguardare le funzioni vitali – come per esempio la respirazione o la circolazione sanguigna – al rifornire l'organismo di tutti i nutrienti necessari alla sopravvivenza e al mantenimento di un buono stato di salute.

Inoltre, le persone comatose hanno bisogno di attenzioni mediche particolari, che servono alla prevenzione di malattie di tipo infettivo (in primis la polmonite da aspirazione) o alla prevenzione di problematiche come le piaghe da decubito, l'atelettasia, ecc.

Infine, si ricorda ai lettori l'esistenza di una guida terapeutica per le persone uscite dal coma, il cui obiettivo è aiutare quest'ultime a ritornare a una vita normale o quasi normale.

Recupero naturale dal Coma: cosa avviene?

Il recupero da uno stato di coma varia da individuo a individuo. Infatti, per qualcuno, l'ingresso nello stato vegetativo o nello stato di minima coscienza non coincide con altri miglioramenti o coincide con miglioramenti minimi; per qualcun altro, invece, rappresenta l'inizio di un graduale processo di ripristino delle normali funzioni encefaliche (capacità cognitive, capacità motorie ecc).

Quando ha luogo, il ripristino delle normali funzioni encefaliche può essere più o meno veloce.
La velocità di ripristino delle normali funzioni dell'encefalo dipende da vari fattori, tra cui:

  • La severità della causa che ha provocato il danno encefalico e il conseguente coma;
  • L'età e lo stato di salute generale del paziente;
  • Durata del coma;
  • Abilità dei medici e degli altri terapeuti (es: fisioterapisti), che si occupano del paziente.

Come respirano i soggetti Comatosi?

Se non c'è un danno alle aree cerebrali che controllano la respirazione, il soggetto in coma non necessita di un ausilio a questa funzione vitale.

Se invece c'è un simile danno, il paziente ha bisogno delle ventilazione meccanica per respirare.

Dove è ricoverata la persona in Coma?

Le persone in coma necessitano di cure mediche che solo un ricovero ospedaliero è in grado di fornire.
Nelle sue prime battute, il ricovero ospedaliero di una persona comatosa ha luogo nel reparto di terapia intensiva. In questa fase, la terapia intensiva è fondamentale, in quanto l'esordio del coma rappresenta il momento più delicato e più bisognoso di attenzioni da parte del personale medico.
Successivamente, quando le condizioni del paziente si sono stabilizzate, il ricovero ospedaliero si tiene in corsia. Qui, i medici provvederanno, principalmente, a terapie di mantenimento, recupero e prevenzione.

Come prevenire la polmonite da aspirazione nel soggetto in Coma

In caso di coma, la polmonite da aspirazione è una complicanza che può dipendere da diversi fattori, tra cui:

Per prevenire la complicanza in questione, i rimedi medici più praticati consistono in:

Come prevenire le piaghe da decubito nel soggetto in Coma

Brevemente, le piaghe da decubito sono lesioni che compaiono tipicamente nelle persone che, costrette all'immobilità per lunghi periodi di tempo, mantengono una posizione statica.
Le piaghe da decubito sono una possibile conseguenza non solo del coma, ma anche di fratture agli arti, ingessature in più parti del corpo, obesità grave o gravidanza a rischio.
Per prevenire le piaghe da decubito, è essenziale:

  • Cambiare la posizione del paziente allettato ogni 2-3 ore;
  • Utilizzare materassi ad acqua, che sono più congeniali a chi è costretto a lunghi periodi di immobilità;
  • Pianificare una nutrizione adeguata alle esigenze del corpo umano;
  • Monitorare le condizioni favorenti, come per esempio il diabete.

Dopo il risveglio dal Coma: cosa fare?

Le persone che si risvegliano da uno stato di coma necessitano di alcune cure, che – come anticipato – favoriscono il ritorno a una vita normale.
Tra le cure in questione, rientrano:

  • La fisioterapia, fondamentale per rimediare alle contratture muscolari, derivanti dall'immobilità prolungata;
  • La terapia occupazionale, il cui campo d'applicazione va dal favorire il reinserimento del paziente, in un contesto sociale, all'adattare l'ambiente domestico in base alle esigenze della persona appena risvegliatasi dal coma;
  • La psicoterapia, il cui obiettivo è aiutare il paziente a superare le prime fasi del risveglio dallo stato comatoso e ad accettare le incapacità irrecuperabili, che il danno cerebrale e il coma conseguente possono aver provocato.

Curiosità

Sulla base di diversi studi scientifici (in particolare, uno risalente al 2002), alcuni medici sostengono che un trattamento particolarmente indicato in caso di coma post-arresto cardiaco consisterebbe nell'ipotermia indotta.
In medicina, il termine ipotermia indica l'abbassamento della temperatura del corpo sotto la media fisiologica.

Prognosi

La prognosi in caso di coma varia da paziente a paziente e dipende, principalmente, dalle cause scatenanti, dalle condizioni di salute in cui versava il paziente prima di entrare in stato comatoso e dall'entità del danno neurologico.
Anche per i medici più esperti, ogni previsione sull'evoluzione e sulle conseguenze a lungo termine di un coma è alquanto complessa.

Autore

Dott. Antonio Griguolo
Laureato in Scienze Biomolecolari e Cellulari, ha conseguito un Master specialistico in Giornalismo e Comunicazione istituzionale della scienza