Azoospermia

Generalità

L'azoospermia consiste nell'assenza di spermatozoi nell'eiaculato maschile. Quest'anomalia, che rappresenta una delle cause di infertilità più gravi, può essere causata da:

• Ostruzione delle vie seminali che, partendo dal testicolo, conducono gli spermatozoi all'esterno (azoospermia ostruttiva).
• Deficit di produzione da parte del testicolo (azoospermia secretiva o non ostruttiva).

La diagnosi di azoospermia viene posta, in genere, dopo l'attenta valutazione di almeno due campioni di liquido seminale (spermiogramma).

Se il paziente desidera procreare, gli spermatozoi recuperati dal testicolo mediante ago bioptico o prelievo chirurgico, possono essere microiniettati all'interno dell'ovulo femminile, nell'ambito di un trattamento di procreazione medicalmente assistita.

Cos'è

L'azoospermia è un'anomalia del liquido seminale, caratterizzata dalla totale assenza di cellule gametiche maschili. Tale disturbo comporta ovvie conseguenze sulla fertilità.
Se la produzione di spermatozoi è nulla, l'uomo non può procreare, salvo il ricorso a tecniche di procreazione medicalmente assistita.
La percentuale di soggetti infertili con un quadro di azoospermia si assesta intorno al 10-15%.

Tipi di azoospemia

L'azoospermia può essere distinta in due categorie: ostruttiva o secretiva.

AZOOSPERMIA OSTRUTTIVA O ESCRETORIA

Nell'azoospermia ostruttiva, le vie seminali sono mancanti o bloccate.

Mentre la produzione di spermatozoi nei testicoli (spermatogenesi) è normale, il problema reale si trova nel “passaggio” degli stessi gameti maschili dal testicolo allo sbocco dei dotti prostatici.
L'ostruzione delle vie seminali può realizzarsi a livello dell'epididimo o dei dotti deferenti ed eiaculatori.  Questa disfunzione può essere:

• Congenita, cioè presente alla nascita;
• Acquisita, secondaria a traumi, esiti cicatriziali di malattie infettive o interventi chirurgici con legatura volontaria o accidentale dei dotti deferenti.

L'ostruzione delle vie seminali è generalmente associata a un normale volume testicolare e a un quadro ormonale (FSH, LH e testosterone) entro i limiti della normalità.   

AZOOSPERMIA NON OSTRUTTIVA O SECRETIVA

L'azoospermia secretiva consiste nella mancata produzione di spermatozoi da parte del testicolo, in assenza di un'ostruzione delle vie seminali. Solo in alcuni casi, nel tessuto testicolare dei soggetti affetti dal disturbo, è possibile riscontrare alcuni isolati focolai di spermatogenesi.
Anche l'azoospermia secretiva può derivare da cause congenite (criptorchidismo, sindrome di Klinefelter, aberrazioni e/o delezioni del cromosoma Y), iatrogene (chemioterapici), ormonali (ipogonadismo ipogonadotropo), traumatiche e/o neoplastiche.

Questi casi sono caratterizzati generalmente da testicoli di dimensioni ridotte e dosaggi ormonali alterati.

Cause

L'azoospermia può essere causata da numerosi fattori, che agiscono direttamente sul testicolo danneggiando le cellule seminali o alterandone i processi di maturazione.
L'azoospermia può essere dovuta a processi patologici che colpiscono le strutture attraverso cui il liquido seminale viene veicolato all'esterno (epididimo, dotto deferente ecc.) e tali da determinarne l'ostruzione o comunque il blocco.
Tra queste condizioni rientrano:

• Malformazioni congenite;
• Infiammazioni (epididimiti, prostatiti ecc.);
• Processi infettivi (parotite contratta dopo l'età dello sviluppo, tubercolosi genitale, gonorrea ecc.);
• Interruzione chirurgica volontaria (a scopo contraccettivo) o complicanza di altri interventi (es. correzione di ernia inguinale).

L'azoospermia può dipendere anche da sclerosi o atrofie testicolari conseguenti a:

• Criptorchidismo (testicoli ritenuti nel canale inguinale);
• Orchite (infiammazione del testicolo);
• Varicocele (rigonfiamento innocuo causato dall'ingrossamento di vene varicose);
• Traumi;
• Esposizione ad elevate temperature per lunghi periodi (calore) e a sostanze tossiche di varia natura.

L'inadeguata quantità di spermatozoi può essere conseguenza, inoltre, dell'assunzione di farmaci citotossici (es. chemioterapia per il trattamento di neoplasie), terapie ormonali e radioterapia.
Le alterazioni della spermatogenesi possono essere causate anche da disturbi del sistema endocrino, quali:

• Squilibri dell'assetto ormonale (asse ipotalamo-ipofisi-gonadi);
• Patologie surrenaliche;
• Iperprolattinemia;
• Ipogonadismo;
• Ipotiroidismo.

Alcune anomalie malformative congenite comportano, invece, l'assenza completa di cellule germinali nel testicolo, come nel caso di:

• Sindrome di Klinefelter;
• Microdelezioni di parti del cromosoma Y;
• Disturbi della differenziazione sessuale.

Sintomi, segni e complicazioni

La sintomatologia dell'azoospermia dipende dalle cause scatenanti.
In ogni caso, questa disfunzione compromette la fertilità del soggetto. Ciò non significa che categoricamente non si possano avere figli, poiché alcuni pazienti con azoospermia possono tentare il ricorso alle tecniche di procreazione medicalmente assistita.

Diagnosi

Dal punto di vista clinico, l'azoospermia è definita come l'assenza di spermatozoi nell'eiaculato, documentata su due campioni di sperma sottoposti a centrifugazione (spermiogramma).

L'accertamento delle cause prevede un percorso diagnostico che comprende anamnesi, esame obiettivo, indagini di laboratorio e diagnostica strumentale.

Anamnesi ed esame obiettivo

Le indagini per accertare le cause di azoospermia cominciano con un'anamnesi generale dell'uomo, cioè con la raccolta di dati importanti per il medico specialista.
Si ricercano, in particolare, le informazioni relative a:

• Caratteri generali: età, etnia, altezza e peso;
• Frequenza dei rapporti sessuali;
• Stile di vita (ad esempio, se si fuma o si consuma abitualmente alcol);
• Infertilità primaria (se l'uomo non è mai riuscito a indurre una gravidanza);
• Infertilità secondaria (se in passato l'uomo ha già indotto una gravidanza nell'attuale compagna o in una precedente relazione).

L'anamnesi si conclude con la ricerca di eventuali:

• Malattie dell'apparato urogenitale: es. criptorchidismo, traumi testicolari, orchite, epididimiti, prostatiti e varicocele;
• Patologie sessualmente trasmesse;
• Interventi chirurgici pregressi alle vie genitali;
• Chemioterapie o radioterapie per patologie oncologiche;
• Uso di alcuni farmaci.

Il medico dovrà anche valutare l'anamnesi familiare del paziente (es. casi di sterilità, aborti, patologie genetiche, metaboliche ed endocrinologiche ecc.).
Successivamente all'anamnesi, il medico effettua un esame obiettivo dell'apparato urogenitale:

• Nelle forme ostruttive di azoospermia, il testicolo presenta e continua a produrre spermatozoi; alla visita, si trovano caratteristicamente testicoli di buon volume, con spesso epididimi dilatati.
• L'azoospermia secretiva è associata, invece, a testicoli caratteristicamente di volume ridotto.

Esami di laboratorio e diagnostica strumentale

A seconda delle cause di azoospermia sospettate, il medico specialista deciderà di procedere con una serie di analisi di laboratorio e con gli opportuni esami di diagnostica strumentale.
Queste indagini di approfondimento consentono di definire la diagnosi corretta e possono comprendere:

• Esami ormonali e microbiologici;
• Ricerca degli anticorpi anti-spermatozoi;
• Ecografia della prostata e delle vescicole seminali.

Se necessario, il medico può sottoporre il paziente anche a biopsia testicolare, cito-aspirato con ago sottile, analisi genetiche e test di funzionalità spermatica.
Nell'azoospermia ostruttiva, i valori degli ormoni che stimolano l'attività testicolare (FSH per la produzione di spermatozoi e LH per la produzione di ormone sessuale maschile) sono nella norma. Nelle forme secretive, invece, il quadro ormonale è alterato, tipicamente con valori elevati di FSH e non è raro il riscontro di calcolosi all'interno del testicolo all'esame ecografico.

Esame del liquido seminale (spermiogramma)

Lo spermiogramma è l'esame che valuta lo stato di salute dell'eiaculato e degli spermatozoi, sia a livello macroscopico che microscopico.
Con l'esame del liquido seminale, in particolare, viene valutato:

• Volume;
• Aspetto;
• Fluidificazione e viscosità;
• pH;
• Concentrazione;
• Motilità;
• Morfologia;
• Zone di agglutinazione (cioè di aggregazione, che devono essere assenti: la presenza è indice in genere di infezioni o presenza di autoanticorpi);
• Presenza di cellule immunitarie (leucociti);
• Grado di maturazione, numero e motilità degli spermatozoi.

In genere, vengono richiesti almeno due esami a distanza di tre mesi.

Diagnosi istologica

Per stabilire la diagnosi differenziale tra azoospermia ostruttiva e secretiva, è necessario effettuare un prelievo bilaterale di tessuto testicolare.
Il recupero degli spermatozoi dal testicolo si può eseguire secondo differenti tecniche chirurgiche:

• TESE (Testicular Sperm Extraction): estrazione chirurgica di tessuto testicolare;
• TESA (Testicular Sperm Aspiration): aspirazione percutanea di tubuli seminiferi con ago sottile;
• PESA (Percutaneous Epididymal Sperm Aspiration): aspirazione percutanea di spermatozoi dall'epididimo, con ago sottile;
• MESA (Microsurgical Epididymal Sperm Aspiration): aspirazione di spermatozoi dall'epididimo attraverso una incisione chirurgica.

Occorre segnalare che la possibilità di prelevare gli spermatozoi dal testicolo varia in base al tipo di diagnosi: nei pazienti con azoospermia ostruttiva si raccolgono spermatozoi in quasi il 100% dei casi, mentre in quelli affetti dalla forma secretiva la media dei recuperi è variabile.

Terapia

Azoospermia non ostruttiva

In caso di ostruzione dei dotti deferenti o dell'epididimo, la terapia dell'azoospermia ha come obiettivo la correzione microchirurgica definitiva della stenosi, laddove possibile. L'intervento consiste nella ricanalizzazione delle vie seminali, mediante la realizzazione di una nuova via di comunicazione.
Se, nonostante il trattamento, non si ottiene la comparsa di spermatozoi nell'eiaculato e il paziente desidera concepire un bambino, è possibile tentare il recupero dei gameti direttamente dal testicolo o dall'epididimo per una procedura di procreazione medicalmente assistita. Il materiale così raccolto, dopo opportuna valutazione e preparazione in terreni biologici, verrà crioconservato in azoto liquido.

Azoospermia secretiva

Gli uomini affetti da azoospermia secretiva motivati ad avere un figlio possono sottoporsi alla ricerca di spermatozoi nel parenchima testicolare. Le cellule seminali recuperate con successo potranno essere utilizzate, poi, per la tecnica di riproduzione assistita ICSI (iniezione intracitoplasmatica dello spermatozoo).