Anemia Sideroblastica: Caratteristiche, Cause e Terapia

Generalità

L'anemia sideroblastica è una malattia ematologica caratterizzata dalla presenza di numerosi precursori dei globuli rossi atipici, chiamati sideroblasti, a livello midollare ed eritrociti ipocromici nel sangue periferico.

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Le forme cliniche possono essere diverse per eziologia e patogenesi: esistono, infatti, anemie sideroblastiche acquisite e congenite.

L'anemia sideroblastica riconosce varie cause. In qualche caso, l'alterazione dell'ematopoiesi che è alla base di questa patologia può dipendere da una carenza di vitamina B6 o da un suo alterato metabolismo per effetto di farmaci o sostanze tossiche. Altre volte, l'anemia sideroblastica è conseguenza di blocchi o alterazioni della via biosintetica dell'eme.

Oltre al riscontro dei sideroblasti, la caratteristica comune di queste patologie è l'alterazione dei normali valori della conta eritrocitaria (generalmente presente, ma non sempre) refrattaria alla terapia. Come per altre forme di anemia, questa situazione è sostanzialmente sovrapposta ad una riduzione patologica dell'emoglobina (Hb) al di sotto dei livelli di riferimento.

Cos’è

Anemie Sideroblastiche: cosa sono?

Le anemie sideroblastiche sono un gruppo di disordini ematopoietici eterogeneo per eziologia e patogenesi, accumunati dalla presenza di sideroblasti, cioè precursori atipici dei globuli rossi. Con opportune metodiche di colorazione, nel citoplasma di questi eritroblasti nucleati anomali è possibile riscontrare granuli di ferro non emoglobinico sotto forma di ferritina. Nell'anemia sideroblastica, infatti, l'emoglobina (Hb) è incapace d'incorporare il ferro nella protoporfirina all'interno nei globuli rossi, pertanto il minerale si accumula all'interno degli eritroblasti in via di sviluppo.

Le forme di anemia sideroblastica sono, di solito, anche:

• Ipocromiche, ovvero si associano ad una concentrazione emoglobinica più bassa rispetto ai valori normali, per età e sesso;
• Microcitiche, cioè gli eritrociti sono più piccoli rispetto alla norma.

Cause

Anemia Sideroblastica: quali sono le cause principali?

L'anemia sideroblastica è caratterizzata da un inadeguato utilizzo del ferro da parte del midollo osseo per una disfunzionale sintesi dell'eme, nonostante la presenza di tale minerale in quantità adeguata o aumentata.

Per quanto riguarda i meccanismi patogenetici, i principali sono:

• Carenza di vitamina B6 (piridossina) o da un suo alterato metabolismo per effetto di farmaci o sostanze tossiche;
• Blocchi o alterazioni della via biosintetica dell'eme.

Nell'anemia sideroblastica sia acquisita, che congenita, la sintesi dell'eme è compromessa a causa dell'incapacità di incorporare il ferro nella protoporfirina, portando alla formazione di sideroblasti ad anello (eritroblasti con mitocondri perinucleari con depositi di ferro).

Anemia Sideroblastica acquisita

L'anemia sideroblastica acquisita è frequentemente associata alla sindrome mielodisplastica, ma può essere anche secondaria all'assunzione di farmaci interferenti con il metabolismo dell'eme (es. cloramfenicolo, cicloserina, isoniazide, linezolide e pirazinamide) o sostanze tossiche (compresi etanolo e piombo).

Le anemie sideroblastiche acquisite possono essere, inoltre, espressione di:

• Carenza di piridossina (vitamina B6) e di rame;
• Malattia neoplastica o di altra natura (es. artrite reumatoide).

L'anemia sideroblastica acquisita è caratterizzata da:

• Ridotta produzione di reticolociti;
• Morte intramidollare dei globuli rossi;
• Iperplasia eritroide nel midollo osseo.

Anemia Sideroblastica ereditaria

La anemia sideroblastica ereditaria (o anemia sideroblastica legata all'X) è una forma congenita che deriva, più comunemente, da una mutazione puntiforme del gene che codifica per l'enzima ALA-sintetasi (ALAS2). Quest'aberrazione genica interferisce con la sintesi dell'eme: la reazione enzimatica modulata dall'ALAS2 è una tappa limitante dell'intero processo di produzione del gruppo prostetico eme contenuto nell'emoglobina. La mutazione genica di ALAS2 si trasmette come carattere legato al cromosoma X.

La piridossina è un cofattore essenziale per quest'enzima, pertanto alcuni pazienti possono rispondere a dosi farmacologiche di vitamina B6.

In genere, nell'anemia sideroblastica ereditaria, i globuli rossi sono microcitici e ipocromici.

Forme di anemia sideroblastica ereditaria possono essere provocate da numerose altre mutazioni (X-linked, autosomiche e mitocondriali) dei geni coinvolti nella sintesi dell'eme.

Sintomi

Anemia Sideroblastica: come si manifesta?

L'anemia sideroblastica si presenta con quadri clinici molto variabili: a seconda della causa che l'ha determinata, assume caratteristiche particolari sia nei sintomi, sia nei valori riscontrati con le analisi di laboratorio.

Nella maggior parte dei casi, si manifestano:

• Sensazione generale di stanchezza o debolezza (astenia);
• Pallore della cute e delle mucose (accentuato soprattutto a livello del viso);
• Fragilità delle unghie e dei capelli;
• Mal di testa;
• Vertigini.

Altri segni e sintomi che possono svilupparsi o rendersi evidenti con l'aggravarsi dell'anemia sideroblastica includono:

• Sensazione di freddo o di intorpidimento delle mani o dei piedi;
• Respiro corto;
• Palpitazioni;
• Dolore toracico.

Diagnosi

L'anemia sideroblastica va sospettata in pazienti con anemia microcitica o con un elevata ampiezza della distribuzione dei volumi dei globuli rossi, soprattutto in presenza di un concomitante aumento dei livelli di ferro sierico, ferritina sierica e saturazione della transferrina. Il volume corpuscolare medio (MCV) può essere basso, normale o elevato.

Anemia Sideroblastica: come viene diagnosticata?

L'anemia sideroblastica può essere diagnosticata con semplici analisi del sangue, prescritte con l'obiettivo di valutare:

• Quantità e tipo di emoglobina;
• Numero e volume dei globuli rossi;
• Stato del ferro corporeo.

Per quanto riguarda l'esame emocromocitometrico completo, i parametri più utili per una migliore caratterizzazione dell'anemia sideroblastica sono:

• Conta dei reticolociti: quantifica il numero di globuli rossi giovani (immaturi) presenti nel sangue periferico. Nelle anemie sideroblastiche, la conta dei reticolociti è sempre bassa;
• Numero dei globuli rossi (RBC);
• Quantità di emoglobina (Hb);
• Indici eritrocitari: forniscono indicazioni utili riguardo la dimensione dei globuli rossi (anemie normocitiche, microcitiche o macrocitiche) e la quantità di Hb contenuta al loro interno (anemie normocromiche o ipocromiche). I principali sono: Volume Corpuscolare Medio (MCV), Emoglobina Corpuscolare Media (MCH) e Concentrazione Emoglobinica Corpuscolare Media (MCHC);
• Ampiezza di distribuzione del volume degli eritrociti (RDW): nonostante nell'anemia sideroblastica siano prodotti globuli rossi microcitici e ipocromici, altri eritrociti possono essere grandi, producendo valori normocitico o macrocitico dei parametri di laboratorio. In tal caso, la variabilità nella dimensione degli eritrociti (dimorfismo) determina un aumento dell'RDW.

Inoltre, per completare l'inquadramento sono indicati le determinazioni di sideremia, saturazione della transferrina (TIBC) e ferritinemia, che risultano sempre elevate nell'anemia sideroblastica. Se l'anemia sideroblastica ha una causa sconosciuta, viene eseguito il dosaggio del piombo sierico per verificare o escludere un'intossicazione (saturnismo).

Striscio di sangue periferico

L'esame microscopico della morfologia eritrocitaria e, più in generale, dello striscio di sangue periferico evidenzia un dimorfismo dei globuli rossi. Talvolta, le anemie sideroblastiche sono caratterizzate dalla presenza di policromatofilia; ciò significa che il citoplasma degli eritroblasti è più affine alle colorazioni acide, giustificando la colorazione mista roseo-bluastra. Gli eritrociti circolanti possono apparire punteggiati (siderociti).

Esame del midollo osseo

All'esame del midollo osseo, si rileva abitualmente un'iperplasia eritroide. Circa il 15% delle cellule eritroidi è costituito da sideroblasti.

La colorazione per il ferro mostra il patognomonico accumulo di granuli di ferro non emoglobinico sotto forma di ferritina all'interno dei mitocondri perinucleari nei precursori dei globuli rossi (sideroblasti ad anello).

Trattamento

Anemia Sideroblastica: quale trattamento è previsto?

La corretta gestione delle cause responsabili dell'anemia sideroblastica acquisita (es. eliminazione di una tossina o sospensione di un faemaco) può determinare, di solito, la risoluzione del quadro clinico; ciò non è possibile, invece, per le forme congenite, ma la terapia sintomatica e continuativa può migliorare la qualità della vita. In ogni caso, il medico saprà consigliare al paziente i migliori interventi per gestire la condizione.

Anemia sideroblastica ereditaria

L'anemia sideroblastica ereditaria, soprattutto quella derivante da difetto dell'ALA-sintetasi, viene gestita con dosi farmacologiche di vitamina B6 per tutta la vita nei pazienti che rispondono dal punto di vista ematologico e con l'integrazione di acido folico. Questa terapia si rivela utile in circa un terzo dei casi (la risposta alla piridossima è variabile e raramente è completa).

Il trattamento dell'anemia sideroblastica può avvalersi anche di farmaci ferro-chelanti per fronteggiare l'accumulo di ferro. Sempre per prevenire il sovraccarico di questo minerale, può essere effettuata occasionalmente una flebotomia profilattica.

In qualche caso, possono essere necessarie trasfusioni di sangue, che fanno parte dei programmi di trattamento delle forme più gravi.

Per i pazienti affetti dall'anemia sideroblastica ereditaria responsiva alla piridossina e con depositi di ferro mantenuti a bassi livelli, l'aspettativa di vita è normale. La prognosi delle altre forme è variabile.

Anemia sideroblastica acquisita

La gestione dell'anemia sideroblastica prevede:

• Il trattamento di qualsiasi patologia sottostante o disordine nutrizionale;
• La sospensione dell'esposizione all'agente tossico o a qualunque farmaco potenzialmente dannoso;
• Il monitoraggio ematologico e la sorveglianza dei livelli di ferro.

La terapia deve essere associata alla somministrazione di piridossina, eventualmente in combinazione con farmaci chelanti per evitare l'accumulo di ferro. Se non si ottiene un miglioramento, è possibile sia indicato il ricorso alle trasfusioni per sopperire alla carenza di globuli rossi. Quest'opzione si rende necessaria soprattutto se l'anemia è grave (Hb < 8 g/dl) o se il paziente ha una sintomatologia anemica manifesta.

Oltre alle terapie più idonee al proprio caso, l'attività fisica praticata regolarmente e l'attenzione all'alimentazione può migliorare significativamente la qualità della vita delle persone che sono affette da anemia sideroblastica.