Anemia Megaloblastica: Cos’è? Cause, Esami per la Diagnosi e Terapia

Generalità

L'anemia megaloblastica è una malattia ematologica caratterizzata dalla presenza di megaloblasti nel midollo osseo e nel sangue periferico. Nell'eritropoiesi (linea di differenziazione e maturazione della serie rossa del sangue), i megaloblasti sono precursori eritroidi di grandi dimensioni.

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Un loro spiccato aumento (megaloblastosi) è indicativo di un'alterata sintesi del DNA, classicamente secondaria ad un deficit di vitamina B12 o di acido folico. Entrambe queste sostanze sono necessarie per la produzione dei globuli rossi e la loro carenza provoca un difetto maturativo di questi elementi (in particolare, il citoplasma è eccessivo rispetto al nucleo). Di conseguenza, questi elementi si accumulano nel midollo osseo, determinando appunto la megaloblastosi, mentre nel sangue periferico, si riscontra una macrocitosi, con globuli rossi (o eritrociti) di grandezza superiore rispetto alla norma.

Il quadro clinico dell'anemia megaloblastica può essere sostenuto anche da numerose altre condizioni patologiche, congenite o acquisite, accumunate da un difetto di maturazione dei precursori eritroidi, che impedisce la differenziazione terminale degli eritrociti.

L'anemia megaloblastica è diagnosticata tramite un esame del sangue, orientato a valutare, in particolare, il volume corpuscolare medio dei globuli rossi (MCV) e gli altri indici eritrocitari.

La terapia dell'anemia megaloblastica dipende sempre dalla causa: se il quadro ematologico è in relazione con una carenza di vitamina B12 o di acido folico viene indicata l'assunzione di integratori a base di questi elementi e la correzione della dieta.

Cos’è

Megaloblasti: cosa sono?

I megaloblasti sono le cellule progenitrici degli elementi della serie rossa del sangue. Questi elementi sono presenti, di norma, nel midollo osseo e vengono così chiamati detta per le loro grandi dimensioni.

Cosa s'intende per Anemia Megaloblastica?

L'anemia megaloblastica comprende un gruppo eterogeneo di malattie caratterizzate dalla presenza di megaloblasti (cellule progenitrici immature dei macrociti) e macrociti (globuli rossi di dimensioni superiori a quelle normali, comprese tra 9-12 µm) nel sangue.

L'anemia megaloblastica è riconducibile ad un difetto di maturazione dei precursori eritroidi (la cosiddetta serie rossa del sangue), che impedisce la differenziazione terminale degli eritrociti. Di conseguenza, questi elementi si accumulano nel midollo osseo, determinando una condizione di megaloblastosi.

Riassumendo, il quadro ematologico dell'anemia megaloblastica è caratterizzato da:

• Macrociti nel sangue periferico (in circolo, si possono riscontrare anche megalociti, cioè globuli rossi di diametro maggiore di 14 µm) -->  Macrocitosi
• Megaloblasti in eccesso nel midollo osseo --> Megaloblastosi

Cause e Fattori di Rischio

L'anemia megaloblastica è sostenuta dalla carenza o dalla errata utilizzazione della vitamina B12 o dei folati, ma numerose condizioni, congenite o acquisite, accomunate da difetti di sintesi purinica o pirimidinica, possono determinare questo quadro ematologico.

L'anemia megaloblastica è indicativa, quindi, di un'emopoiesi inefficace per quanto riguarda la linea cellulare dei globuli rossi e, nello specifico, è caratterizzata da un ritardo di sintesi del DNA.

Ciò comporta un'asincronia maturativa nucleo-citoplasmatica dei precursori eritroidi (dal proeritroblasto al reticolocita), cioè le cellule del midollo osseo da cui derivano i globuli rossi hanno dimensioni aumentate, con un citoplasma eccessivo rispetto al nucleo.

Nel midollo osseo, quindi, si osserva una citogenesi inefficace ed una morte cellulare precoce, quindi nelle anemie megaloblastiche le cellule eritroidi prodotte a livello midollare vengono in gran parte distrutte, senza che riescano a raggiungere il torrente circolatorio. All'emocromo, si rileva in associazione a un'anemia macrocitica.

Anemia Megaloblastica: quali sono le cause?

Classicamente, le cause di anemia megaloblastica si distinguono in due grandi gruppi, in base al fattore carente responsabile del quadro ematologico, cioè:

• Anemie da carenza di folati;
• Anemie da deficit di vitamina B12 (cobalamina);

In alcuni casi, però, la carenza vitaminica è mista. I folati e la vitamina B12 sono fondamentali per la corretta sintesi dei globuli rossi, specie quando vi è un rapido turn over (come nel midollo) e nel tratto gastrointestinale; il loro deficit può risultare da:

• Regimi alimentari scarsi o poco bilanciati (ridotto apporto di acido folico e di vitamina B12):
  • Abuso di alcool (o alcolismo cronico)
  • Malnutrizione
  • Dieta vegetariana
• Difettoso assorbimento per cause gastriche o intestinali
  • Gastroenteriti, sindromi da malassorbimento ed altre patologie dell'apparato gastrointestinale, incluse morbo di Crohn e celiachia
  • Sprue tropicale
  • Gastrectomia e resezioni del tenue
  • Ipotiroidismo
  • Sclerodermia
• Impiego di farmaci (antimetaboliti)
  • Antagonisti dei folati, come inibitori della diidrofolato reduttasi, antiepilettici, sulfamidici, metotrexate e protossido d'azoto
  • Farmaci che interferiscono con la sintesi di DNA (antiblastici, azatioprina, tioguanina)
  • Terapia contraccettiva
  • Inibitori di pompa protonica, antagonisti recettore H2 e biguanidi
• Aumentato fabbisogno
  • Gravidanza
  • Dialisi
  • Emolisi cronica e varie malattie ematologiche
  • Insufficienza cardiaca e renale
  • Neoplasie
  • Ipertiroidismo
• Errori congeniti del metabolismo
  • Deficit di transcobalamina II

Sintomi e Complicazioni

L'anemia megaloblastica è caratterizzata da un anomalo aumento del volume corpuscolare medio dei globuli rossi (MCV). In tal contesto, oltre al riscontro di megaloblastosi e macrocitosi, la concentrazione media di emoglobina (Hb) contenuta all'interno dei globuli rossi è inferiore rispetto alla norma; il risultato è una ridotta capacità del sangue di trasportare ossigeno.

L'anemia megaloblastica comporta quadri clinici variabili, correlati alla causa specifica da cui deriva: in qualche caso, il disturbo è pressoché asintomatico; altre volte, la condizione è invalidante o mette a rischio la vita di chi ne soffre.

L'anemia megaloblastica si può manifestare con:

• Pallore della cute (accentuato soprattutto a livello del viso);
• Affaticamento e debolezza;
• Fragilità delle unghie e dei capelli;
• Perdita di appetito;
• Mal di testa;
• Fiato corto;
• Vertigini;
• Palpitazioni;
• Stordimento;
• Dolori al petto;
• Ittero;
• Perdite di sangue e tendenza al sanguinamento;
• Attacchi ricorrenti di febbricola;
• Irritabilità;
• Progressiva distensione dell'addome (secondaria a splenomegalia ed epatomegalia);
• Ipossia;
• Ipotensione;
• Problemi cardiaci e polmonari;
• Danni neurologici.

Diagnosi

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Come è formulata la diagnosi di Anemia Megaloblastica?

L'anemia megaloblastica è riscontrata con gli esami del sangue e può essere sospettata per la presenza di una sintomatologia suggestiva. Talvolta, però, il riscontro può avvenire in modo del tutto casuale, in quanto il paziente è asintomatico. In questo caso è opportuno rivolgersi al medico per valutare se l'anemia megaloblastica è transitoria o meno e qual è la causa all'origine del problema.

Dopo aver raccolto le informazioni anamnestiche, per una migliore caratterizzazione dell'anemia megaloblastica, è utile l'esecuzione delle seguenti analisi del sangue:

• Esame emocromocitometrico completo:
  • Numero dei globuli rossi (RBC): la conta eritrocitaria è generalmente, ma non obbligatoriamente diminuita nell'anemia megaloblastica;
  • Indici eritrocitari: questi parametri forniscono indicazioni utili riguardo la dimensione dei globuli rossi (anemie normocitiche, microcitiche o macrocitiche) e la quantità di Hb contenuta al loro interno (anemie normocromiche o ipocromiche). I principali indici eritrocitari sono: Volume Corpuscolare Medio (MCV, consente di stabilire le dimensioni medie dei globuli rossi), Emoglobina Corpuscolare Media (MCH) e Concentrazione Emoglobinica Corpuscolare Media (MCHC, coincide con la concentrazione di emoglobina in un singolo globulo rosso);
  • Conta dei reticolociti: quantifica il numero di globuli rossi giovani (immaturi) presenti nel sangue periferico;
  • Piastrine, leucociti e formula leucocitaria;
  • Ematocrito (Hct): percentuale del volume totale di sangue costituito da globuli rossi;
  • Quantità di emoglobina (Hb) nel sangue;
  • Variabilità delle dimensioni dei globuli rossi (ampiezza della distribuzione dei globuli rossi o RDW, dall'inglese "Red Cell Distribution Width").
• Esame microscopico della morfologia eritrocitaria e, più in generale, dello striscio di sangue periferico;
• Ricerca di anticorpi anti cellule parietali dello stomaco o anti-fattore intrinseco;
• Sideremia, TIBC e ferritina sierica;
• Bilirubina e LDH;
• Indici di infiammazione, tra cui la proteina C reattiva;
• Valutazione del pH gastrico;
• Endoscopia della mucosa gastrica;
• Test di Schilling.

Eventuali anomalie riscontrate nel corso della definizione di questi parametri possono mettere in allerta il personale di laboratorio circa la presenza di anomalie a carico dei globuli rossi; il campione di sangue potrebbe essere sottoposto ad ulteriori analisi per individuare l'esatto motivo dell'anemia megaloblastica nel paziente. In qualche caso, potrebbe essere necessario l'esame di un campione prelevato dal midollo osseo (biopsia midollare). Una contemporanea sideropenia o la talassemia minor possono mascherare la macrocitosi.

Trattamento

Il trattamento dell'anemia megaloblastica varia a seconda della causa: la gestione delle condizioni responsabili migliora la sintomatologia e determina, di solito, la risoluzione del quadro clinico. Occorre segnalare, però, che alcune forme ereditarie di anemia megaloblastica sono congenite, pertanto non sono curabili.

In linea generale, il medico può raccomandare di assumere per via orale integratori di vitamina B12 e folati, per aumentare la produzione di normociti. Nei casi di anemia megaloblastica in cui è presente uno stato infiammatorio della membrana gastrica, può essere indicato anche l'utilizzo di immunosoppressori e corticosteroidi ad alte dosi.

Nei casi più gravi, invece, la gestione dell'anemia megaloblastica può prevedere:

• Trasfusioni di sangue per sopperire alla carenza di globuli rossi normali ed evitare complicanze come l'insufficienza cardiaca;
• Trapianto di midollo osseo o di cellule staminali da donatori compatibili.

Oltre alle terapie specifiche, grande importanza ricoprono l'attività fisica praticata regolarmente e l'adozione di un regime alimentare sano e bilanciato.