Varicocele Pelvico

Generalità

Il varicocele pelvico è una dilatazione patologica delle vene della zona pelvica (in particolare quelle ovariche e quelle iliache interne), che compare per effetto di un ristagno di sangue nei medesimi vasi venosi.
Per motivi legati alla particolare anatomia della pelvi femminile, il varicocele pelvico è una condizione che colpisce quasi esclusivamente le donne.
I sintomi più caratteristici consistono in: dolore in zona pelvica/addominale, pesantezza degli arti inferiori, malessere durante un rapporto sessuale, incontinenza da stress e intestino irritabile.
Per una diagnosi accurata, un semplice esame pelvico non è sufficiente; servono, infatti, esami strumentali più specifici, come per esempio l'ecografia transvaginale, la risonanza magnetica o la venografia.
Il trattamento chirurgico diventa indispensabile quando le cure farmacologiche - che rappresentano la terapia di prima istanza - non hanno fornito i risultati sperati.

Cos'è il varicocele pelvico?

Il varicocele pelvico è una dilatazione patologica delle vene della zona pelvica, che insorge a seguito di un ristagno di sangue nei medesimi vasi venosi.
Talvolta, precisamente quando le vene dilatate comprimono gli organi pelvici adiacenti, la condizione di varicocele pelvico è associata a dolore addominale e ad altri sintomi. In questi frangenti, i medici parlano anche di sindrome da congestione pelvica.
Il varicocele pelvico colpisce quasi esclusivamente le donne, in quanto l'assetto anatomico della loro pelvi le predispone, assai di più degli uomini, al problema.

Nota bene: poiché il varicocele pelvico interessa soprattutto le donne e solo in rarissimi casi l'uomo, i medici tendono a considerarlo un problema prettamente femminile. Noi, in questo articolo, faremo lo stesso, usando per esempio il termine "la paziente" ecc.

VARICOCELE PELVICO E VENE VARICOSE

L'ingrossamento delle vene, che ha luogo a causa del ristagno di sangue, ricorda molto quello osservabile in presenze delle cosiddette vene varicose.
Come si vedrà più avanti, tale somiglianza non è casuale, in quanto con molta probabilità il meccanismo patofisiologico (ciò che scatena prima il ristagno e poi l'ingrossamento venoso) è lo stesso per entrambe le condizioni.

Cause

Il ristagno di sangue nei vasi venosi pelvici può avere due possibili cause, che non sempre si escludono a vicenda:

• Può avere luogo per colpa di un malfunzionamento del sistema di valvole presente sulla parete interna delle vene. In condizioni normali, questo sistema di valvole obbliga il sangue a viaggiare in un'unica direzione, che è verso il cuore; in caso di varicocele pelvico, il suo cattivo funzionamento permette al sangue di tornare indietro e modificare l'anatomia dei vasi venosi in cui ristagna (N.B: la modificazione consiste nella loro dilatazione patologica).
• Può verificarsi come conseguenza di un'ostruzione, che blocca il flusso sanguigno in risalita verso il cuore. Tutto ciò fa sì che il sangue permanga nei distretti pelvici, accumulandosi e dilatando le vene che lo accolgono.
  Un classico esempio di ostruzione, che può rallentare il flusso sanguigno in risalita, è la presenza del feto nell'utero. Durante una gravidanza, infatti, l'utero può ingrandirsi al punto da spingere sui vasi venosi adiacenti, deputati al trasporto del sangue in direzione del cuore.

QUALI SONO LE DONNE PIù™ COLPITE E PERCHé

Il varicocele pelvico colpisce prevalentemente le donne in età fertile e le donne in stato di gravidanza, mentre è alquanto raro nelle donne in età prepuberale (cioè prima della pubertà) e in età post-menopausale.
Secondo medici ed esperti, tutto ciò sarebbe associato a una maggiore presenza di estrogeni circolanti nelle prime due categorie di donne. Infatti, gli estrogeni - che, insieme al progesterone, costituiscono gli ormoni sessuali femminili - favoriscono la vasodilatazione (quindi l'afflusso di sangue all'interno dei vasi) e la vasodilatazione, nelle vene con un problema al sistema valvolare o di tipo ostruttivo, incrementa ulteriormente il volume di sangue che ristagna.
Quindi, maggiore è la quantità degli estrogeni in circolo, più è probabile che, in presenza di un problema del sistema venoso, insorga una varicocele pelvico.

LE VENE MAGGIORMENTE COINVOLTE

Nelle donne, il varicocele pelvico interessa in particolar modo 4 vene:

• Le vene ovariche, di destra e di sinistra
• Le vene iliache interne, di destra e di sinistra.

Com'è facilmente intuibile, le vene ovariche sono i vasi venosi che raccolgono il sangue fluito nelle ovaie. La destra si immette direttamente nella vena cava inferiore; la sinistra raggiunge la vena renale sinistra, la quale è unita, a sua volta, alla vena cava inferiore.
Le vene iliache, invece, sono i vasi venosi che accolgono il sangue refluo dai distretti pelvici. Situate nella parte inferiore dell'addome, insieme alle vene iliache esterne, si immettono nelle vene iliache comuni.

CONDIZIONI ASSOCIATE: L'OVAIO POLICISTICO

Vari studi scientifici hanno evidenziato un'associazione tra ovaio policistico e varicocele pelvico. A detta degli esperti, è un fenomeno poco comune, ma possibile.
A provocare la dilatazione venosa è la pressione sulle vene adiacenti operata dall'ovaio (o dalle ovaie) che, a causa delle cisti, occupano più spazio.

EPIDEMIOLOGIA

L'esatta incidenza del varicocele pelvico non è nota; sicuramente è una condizione sottodiagnosticata, in quanto un discreto numero di donne ne è affetto, ma non mostra alcun sintom o segno correlato.
Precisato ciò, secondo diversi studi statistici, tra le donne con accertato varicocele pelvico la percentuale di casi sintomatici varia tra il 15 e il 40%.

Sintomi e Complicanze

Il varicocele pelvico provoca una serie di sintomi e segni nel momento in cui le vene coinvolte dalla dilatazione comprimono gli organi pelvici adiacenti.

Gli organi della pelvi più comunemente interessati sono la vescica, l'intestino (specie la parte terminale del crasso, chiamata retto) e la vagina.
Le manifestazioni tipiche sono:

• Senso di fastidio, di "qualcosa che tira" e/o dolore a livello pelvico e del basso addome. Tali sensazioni tendono ad aumentare in stazione eretta (cioè in piedi), mentre migliorano da distesi.
• Senso di pesantezza/gonfiore agli arti inferiori.
• Incontinenza da stress, che tende a peggiorare.
• Intestino irritabile, con conseguente comparsa di tutti i sintomi associati alla cosiddetta sindrome dell'intestino irritabile.
• Dolore o malessere durante i rapporti sessuali (dispareunia).

CARATTERISTICHE DEL DOLORE PELVICO

Il dolore che caratterizza il varicocele pelvico è una sensazione costante, con la tendenza a durare a lungo (specie se non curato).
Inoltre, peggiora non solo stando in piedi molte ore, ma anche:

• Sollevando pesi
• In caso di stanchezza (dovuta per esempio a una giornata faticosa)
• In stato di gravidanza. La presenza del feto nell'utero riduce ancora di più lo spazio a livello pelvico, quindi gli organi adiacenti subiscono una pressione maggiore.
• Poco prima e/o durante le mestruazioni.

CASI PARTICOLARI IN GRAVIDANZA

Talvolta, la gravidanza può rappresentare:

• L'evento che, per la prima volta, fa scoprire a una donna di soffrire di varicocele pelvico. In questi frangenti, al termine della gravidanza, la sintomatologia scompare senza ricorrere a trattamenti particolari.
• Il motivo che induce la comparsa di vene varicose tra vagina e vulva, nella parte interna delle gambe oppure nella parte posteriore delle gambe (vicino all'ano o al perineo o nella piega della natica). Anche in tali situazioni, i suddetti segni tengono a dissolversi da sé, dopo il parto.

Diagnosi

In genere, l'iter diagnostico per individuare la presenza di varicocele pelvico prevede: un esame pelvico, un'ecografia transvaginale, una risonanza magnetica nucleare (RMN) e una TAC (N.B: talvolta la TAC rappresenta un'alternativa alla RMN o viceversa).
In alcuni casi, in aggiunta a queste procedure, è utile anche una venografia.

ESAME PELVICO

L'esame pelvico è un esame obiettivo, durante il quale il medico (in genere un ginecologo) esamina manualmente, prima dall'esterno e poi anche dall'interno (grazie a uno speculum), la vagina, l'utero (cervice in particolare), il retto, le ovaie e il bacino. In altre parole, è un'analisi dei principali organi pelvici.
Della durata di pochi minuti, permette una valutazione della salute ginecologica di una donna. Tuttavia, le informazioni raccolte sono di carattere generale, pertanto richiedono quasi sempre un approfondimento tramite esami strumentali più specifici.

ECOGRAFIA TRANSVAGINALE

L'ecografia transvaginale è un normale esame ecografico, nel corso del quale il medico introduce la sonda a ultrasuoni (o trasduttore) all'interno della vagina, per osservare in maniera dettagliata gli organi pelvici.
Non prevede né l'uso di aghi, né la somministrazione di anestetici o sedativi e nemmeno l'esposizione a radiazioni ionizzanti nocive; l'unico inconveniente (o presunto tale, perché per molte donne non è affatto doloroso) è l'inserimento del trasduttore in vagina.
Dura tra i 20 e i 30 minuti e i risultati forniti sono decisamente di qualità superiore, rispetto a una più semplice ecografia addominale degli organi pelvici.

RISONANZA MAGNETICA NUCLEARE E TAC

La risonanza magnetica nucleare permette di visualizzare le strutture interne del corpo umano, mediante l'utilizzo di uno strumento che genera campi magnetici. Infatti, a contatto con il paziente, questi campi magnetici emettono dei segnali che un rilevatore apposito, abbinato allo strumento, capta e trasforma in immagini.
La TAC (Tomografia Assiale Computerizzata) funziona in modo totalmente diverso: sfrutta le radiazioni ionizzanti (o raggi X) per creare un'immagine tridimensionale, altamente dettagliata, degli organi interni del corpo.
RMN e TAC sono entrambe indolori - benché la seconda sia da considerarsi minimamente invasiva per l'esposizione ai raggi X - e forniscono degli ottimi risultati in termini di qualità delle immagini elaborate.
Pertanto, proprio per la loro efficacia, i medici vi fanno ricorso quando hanno bisogno di chiarire o accertare un dubbio diagnostico.

VENOGRAFIA

La venografia è una procedura diagnostica che consente al medico di studiare nel dettaglio le caratteristiche delle vene interessate dal varicocele, in modo tale da pianificare il trattamento più adeguato.
Purtroppo, questa sua notevole specificità ha un prezzo: è un esame assai invasivo. Infatti, prevede il collocamento, nelle vene con varicocele, di un catetere, per mezzo del quale il medico diffonde un liquido di contrasto visibile esclusivamente ai raggi X.
La distribuzione del liquido di contrasto nei vasi venosi sotto osservazione è il parametro con cui stabilire le caratteristiche e la gravità del varicocele.
Al termine della procedura, il medico rimuove il catetere e la paziente deve rimanere in osservazione per qualche ora (massimo 4), in quanto il mezzo di contrasto o l'anestetico locale, usato per l'introduzione del catetere, potrebbero avere spiacevoli effetti collaterali (reazioni allergiche, confusione, stanchezza ecc).

Trattamento

Di fronte a un caso di varicocele pelvico sintomatico, i medici possono ricorrere a due diversi tipi di trattamento: farmacologico o chirurgico.
Il trattamento farmacologico è generalmente l'opzione di prima istanza, perché meno invasiva. Solo se risulta inefficace, è indispensabile ricorrere alla terapia chirurgica.

TRATTAMENTO FARMACOLOGICO

Al momento attuale, i farmaci per la cura del varicocele pelvico sono soltanto il medrossiprogesterone acetato e la goserelina. Secondo alcuni studi clinici, questi due medicinali risulterebbero efficaci nel ridurre la sensazione dolorosa e le dimensioni della dilatazione venosa in circa il 75% delle donne trattate.

TRATTAMENTO CHIRURGICO

Il più importante e praticato trattamento chirurgico del varicocele pelvico è la cosiddetta embolizzazione percutanea venosa pelvica (o più semplicemente embolizzazione venosa pelvica).
Questa procedura è una tecnica minimamente invasiva, che prevede, a livello delle vene con varicocele, il rilascio di sostanze embolizzanti o il collocamento di piccole spirali metalliche, allo scopo di chiudere i suddetti vasi venosi e impedirne così la dilatazione patologica.
Sia per il rilascio delle sostanze embolizzanti, sia per il collocamento delle spirali metalliche, il medico curante si avvale di un catetere, che introduce nel sistema venoso a partire da una vena del collo o dell'inguine. Lo stesso catetere serve per diffondere un liquido di contrasto, visibile ai raggi X, che permette di individuare il punto esatto in cui applicare gli elementi di chiusura.
Terminata la procedura, estrae il catetere e, se necessario, sutura la zona di inserimento ed estrazione dello stesso. A questo punto, la paziente deve rimanere in osservazione per qualche ora, in attesa che si riprenda dagli effetti dell'anestesia locale (praticata affinché l'introduzione del catetere non risulti dolorosa) e che elimini dall'organismo tutto il liquido di contrasto.
In genere, le dimissioni avvengono lo stesso giorno della procedura: se l'intervento ha avuto luogo al mattino, la paziente può tornare già a casa nel tardo pomeriggio.
Come i lettori avranno notato, l'embolizzazione venosa pelvica ha diversi punti in comune con la venografia. Ciò consente ai medici, se lo ritengono opportuno, di praticarle in occasione della stessa seduta.

Altri due possibili trattamenti chirurgici del varicocele pelvico sono l'intervento "a cielo aperto" e l'intervento laparoscopico.
A queste due procedure i medici ricorrono sempre più di rado, in quanto, rispetto all'embolizzazione percutanea venosa pelvica:

• Sono più invasive.
• Sono più dolorose.
• Richiedono l'anestesia generale, la quale, in alcuni rari casi, può causare la morte del paziente.
• Prevedono tempi di recupero e guarigione assai più lunghi.

Prognosi

Secondo quanto riportano alcuni studi statistici, l'intervento di embolizzazione venosa pelvica per la risoluzione di un varicocele pelvico riduce sensibilmente la sintomatologia in circa l'80% dei casi.