La sindrome di Morris - conosciuta anche come sindrome da insensibilità agli androgeni o femminizzazione testicolare - è una condizione congenita che risulta dalla pregiudicata sensibilità delle cellule di un individuo maschio agli androgeni.
Gli androgeni sono gli ormoni sessuali maschili; il loro massimo esponente è il testosterone.
In base al livello di insensibilità, i medici hanno riconosciuto l'esistenza di una sindrome da parziale insensibilità agli androgeni e di una sindrome da completa insensibilità agli androgeni.
Nel primo caso, il paziente può essere portatore di genitali maschili e femminili; nel secondo caso, presenta l'apparato genitale esterno di una donna, pertanto è considerato una persona di sesso femminile.
Purtroppo, non esiste alcun rimedio terapeutico che ripristini la sensibilità delle cellule agli androgeni; gli unici trattamenti oggi disponibili sono di tipo sintomatico.
In ogni sua cellula, un essere umano sano possiede 46 cromosomi (disposti in 23 paia) nei quali risiede l'intero materiale genetico, meglio noto come DNA.
Tra questi 46 cromosomi, ve ne sono due che hanno il compito di determinare il sesso di una persona e che, per questo motivo, sono chiamati cromosomi sessuali.
Nelle donne, i due cromosomi sessuali presenti sono del tipo X; negli uomini, invece, c'è un cromosoma sessuale del tipo X e un cromosoma sessuale del tipo Y.
La presenza, negli individui maschi, del cromosoma sessuale Y è fondamentale per lo sviluppo dei testicoli (gonadi maschili) e per prevenire, in fase prenatale, la formazione delle ovaie.
Esattamente come le altre 22 paia di cromosomi, anche i cromosomi sessuali sono ereditati dai genitori: uno deriva dal padre e un altro dalla madre.
La sindrome di Morris - nota anche come sindrome da insensibilità agli androgeni o femminizzazione testicolare - è una condizione patologica di gravità variabile, risultante da una parziale o completa incapacità delle cellule maschili di rispondere agli androgeni (cioè gli ormoni sessuali maschili).
Poiché nell'uomo gli androgeni sono responsabili della maturazione dei caratteri sessuali primari e secondari, tale insensibilità porta al mancato (o incompleto) sviluppo dei genitali esterni e di tutte quelle caratteristiche peculiari di un soggetto maschio.
È importante specificare che la suddetta insensibilità agli androgeni s'instaura già durante la vita intrauterina.
Il testosterone è l'androgeno per eccellenza.
Prodotto dalle cosiddette cellule testicolari di Leydig, sotto l'influsso diretto dell'ormone luteinizzante (LH), ricopre funzioni importantissime. È infatti il principale responsabile della maturazione e dello sviluppo dei genitali esterni, della comparsa dei caratteri sessuali secondari (barba, baffi, peli, abbassamento del tono della voce ecc), dello scatto di crescita puberale, della spermatogenesi, dello sviluppo della libido ecc.
Pur trattandosi di un androgeno, il testosterone è presente, seppur in quantità esigua, anche nelle donne. Tra gli individui di sesso femminile, la sua produzione spetta alle ovaie (le gonadi femminili), ma è comunque sempre influenzata dall'ormone luteinizzante.
Sia nell'uomo che nella donna, un contributo alla sintesi di testosterone proviene anche dalla corteccia surrenale.
In base al livello di risposta agli androgeni, i medici distinguono la sindrome di Morris in:
La sindrome da insensibilità agli androgeni è una condizione assai rara.
Infatti, secondo alcune ricerche statistiche, la tipologia completa si riscontrerebbe in un neonato ogni 20.000, mentre la tipologia parziale in un neonato ogni 130.000.
La sindrome di Morris insorge a seguito di una mutazione del gene AR.
Il gene AR ha sede nel cromosoma sessuale X e produce una proteina che svolge la funzione di recettore degli androgeni (N.B: in inglese, AR sta per Androgen Recepetor; in italiano, per Recettore Androgenico).
Per interagire con le cellule e dare avvio allo sviluppo dei caratteri sessuali maschili, il testosterone e gli altri androgeni hanno bisogno di un elemento di collegamento tra loro e le cellule bersaglio. L'elemento di collegamento è la proteina derivante dal gene AR, chiamata per l'appunto recettore androgenico.
Negli individui maschi sani, il recettore androgenico è presente in quantità adeguate e ciò consente al testosterone di portare a compimento lo sviluppo dei caratteri sessuali, sia durante lo sviluppo fetale che nel corso della vita.
Di contro, negli individui maschi con sindrome di Morris, il recettore androgenico è assente o presente in quantità ridotte e questa anormalità fa sì che il testosterone, seppur presente in quantità adeguata, sia del tutto inefficace.
Studi di genetica hanno dimostrato che la mutazione di AR può comparire in maniera del tutto spontanea, poco dopo il concepimento, oppure può essere trasmessa dalla madre per via ereditaria.
Secondo alcune statistiche, 1/3 dei casi di sindrome da insensibilità agli androgeni sarebbe da imputarsi a mutazioni spontanee, verificatesi poco dopo il concepimento, mentre i restanti 2/3 sarebbero dovuti a mutazioni trasmesse da una madre con il gene AR alterato.
La forma ereditaria della sindrome di Morris è un esempio di malattia ereditaria legata al cromosoma X.
Queste patologie hanno svariate implicazioni, alcuni delle quali meritano di essere ricordate:
I portatori della sindrome di Morris sono generalmente uomini non fertili, quindi non possono avere figli.
Tuttavia, è bene considerare separatamente la tipologia da insensibilità completa e quella da insensibilità parziale, in quanto il quadro sintomatologico non è sempre sovrapponibile.
In un soggetto maschio, la completa insensibilità agli androgeni determina:
Inoltre, è bene ricordare quanto già affermato sull'anatomia degli organi interni: le persone con sindrome di Morris (a prescindere dal grado di insensibilità) mancano di utero, ovaie e tube di Falloppio, in quanto sono individui XY.
L'aspetto dei soggetti con sindrome da parziale insensibilità agli androgeni dipende da quanto sono insensibili agli ormoni maschili.
Se l'insensibilità è di grado moderato-severo, il malato può presentare:
Se invece l'insensibilità è di grado modesto-lieve, il portatore della sindrome di Morris può avere:
Tra le complicazioni della sindrome di Morris, rientrano:
Se l'insensibilità agli androgeni è parziale, i medici sono in grado di individuare la sindrome di Morris già poco dopo la nascita, in quanto i genitali presentano delle caratteristiche sospette (contemporanea presenza di pene e vagina ecc).
Se invece l'insensibilità è completa, la diagnosi post-partum è alquanto improbabile, per il semplice motivo che il neonato ha, esternamente, tutte le sembianze di una bambina. In questi frangenti, quindi, l'individuazione (o quanto meno l'insorgenza di un sospetto) avviene di solito in coincidenza degli anni della pubertà femminile, poiché non si verificano quei processi tipici di questa fase della vita: mestruazioni (servono utero, ovaie e tube di Falloppio), crescita dei peli pubici e ascellari e comparsa di acne.
La comparsa e il successivo trattamento chirurgico di una grave ernia inguinale, comparsa nei primi anni di vita, possono rivelarsi fondamentali per una diagnosi prepuberale della sindrome da completa insensibilità agli androgeni.
Infatti, l'intervento chirurgico prevede un'incisione che porta alla luce i testicoli ritenuti e queste presenze, in un soggetto ritenuto fino a quel momento una bambina, sono alquanto sospette e meritevoli di approfondimenti.
Per approfondire la situazione, spesso i medici ricorrono a degli esami del sangue e a un'ecografia addominale.
Tramite gli esami del sangue, misurano i livelli di testosterone. Nei soggetti con sindrome di Morris, i quantitativi di questo androgeno sono normali; il problema, infatti, riguarda altri elementi.
Per mezzo di un'ecografia, invece, si può constatare l'assenza degli organi riproduttivi interni, cioè utero, ovaie e tube di Falloppio.
La diagnosi prima della nascita è alquanto rara, perché è raro che i medici vadano alla ricerca di una malattia così poco comune, come la sindrome di Morris.
Detto questo, permettono l'identificazione prenatale della sindrome da insensibilità agli androgeni:
Premessa: la mutazione genetica che provoca la sindrome di Morris è insita nel patrimonio genetico ed è impossibile da correggere. Quindi, l'insensibilità agli androgeni è una situazione non rimediabile.
La prima cosa che i genitori devono fare, quando scoprono che il proprio figlio soffre di sindrome di Morris, è rivolgersi a un'equipe di medici specializzata nella cura di tale malattia.
In genere, sono equipe capitanate da un endocrinologo pediatrico e composte da chirurghi, altri endocrinologi e psicologi.
Le cure possibili sono diverse e la scelta di una, a discapito di un'altra, dipende in parte dal grado di insensibilità agli androgeni (per la tipologia completa esistono dei trattamenti, per la tipologia parziale ne esistono altri ecc) e in parte dalle volontà dei genitori e dei pazienti.
Tra i trattamenti previsti generalmente, rientrano:
I soggetti portatori di sindrome da completa insensibilità agli androgeni devono sottoporsi, prima o poi, alla rimozione chirurgica dei testicoli ritenuti.
Tale intervento - noto come gonadectomia od orchiectomia - è indispensabile, perché il criptorchidismo è un importante fattore di rischio per il tumore ai testicoli.
Un tempo, i medici praticavano la gonadectomia non appena diagnosticavano la malattia; oggi, invece, attendono la fine della pubertà, perché la presenza dei testicoli favorisce la conversione degli androgeni in estrogeni, cioè gli ormoni che nella donna promuovono la formazione dei caratteri sessuali secondari femminili. Quindi, posticipano l'intervento allo scopo di evitare una terapia sostitutiva a base di estrogeni.
La cura del criptorchidismo è importante anche per gli individui con sindrome da parziale insensibilità agli androgeni.
In questi frangenti, però, l'operazione prevista è la cosiddetta orchidopessi, che consiste nel collocare i testicoli ritenuti nella loro sede anatomica naturale, cioè lo scroto.
Sempre tra i pazienti parzialmente sensibili agli androgeni, è molto diffuso anche l'intervento chirurgico per la risoluzione dell'ipospadia.
Se accettano il loro aspetto esteriore di donne, i soggetti con sindrome da completa insensibilità agli androgeni possono sottoporsi a un intervento chirurgico di allungamento del canale vaginale, per migliorare la qualità della propria vita sessuale.
In genere, i chirurghi praticano l'allungamento soltanto su individui che hanno superato la pubertà e che sono abbastanza maturi da decidere in autonomia il da farsi.
Gli approcci chirurgici possibili sono due: l'operazione di dilatazione e la vaginoplastica.
Se lo desiderano, anche le persone con sindrome da parziale insensibilità agli androgeni possono sottoporsi a un intervento di modificazione/miglioramento della vagina. Tuttavia, è opportuno ricordare due aspetti fondamentali:
Dopo la rimozione dei testicoli ritenuti, gli individui con sindrome da completa insensibilità agli androgeni devono iniziare una terapia ormonale a base di estrogeni. Gli scopi di tale trattamento sono almeno tre:
La pianificazione di una terapia sostitutiva estrogenica, in presenza di una parziale insensibilità agli androgeni, dipende dalle volontà del paziente: se sceglie di assomigliare esteriormente a una donna, dopo l'intervento di ricostruzione della vagina e di rimozione dei testicoli, la suddetta terapia risulta indispensabile.
La sindrome di Morris è una condizione con la quale è problematico convivere e che è difficile da accettare, specie per coloro che scoprono di esserne affetti negli anni della pubertà.
Il supporto di uno psicoterapeuta esperto può essere di notevole aiuto nel preparare il paziente ad affrontare, nel migliore dei modi, le complicanze della sindrome di Morris (in primis il fatto di non poter avere figli).
Ovviamente, non tutti i portatori di sindrome di Morris hanno bisogno di sottoporsi a psicoterapia. Ci sono, infatti, dei casi che vivono serenamente la propria situazione, senza alcun momento di sconforto o sfiducia in sé stessi.
Ricordando che non esiste alcun rimedio per la mutazione del gene AR, la prognosi varia in base al tipo di insensibilità agli androgeni: