Anisocoria

Generalità

L'anisocoria è la diversa ampiezza delle due pupille, osservabile anche quando vengono eposte allo stesso grado di illuminazione. Può trattarsi di un'anomalia fisiologica, di cui non occorre preoccuparsi, o del segno di una condizione morbosa che richiede un intervento medico immediato.

Figura: si noti il diverso diametro tra la pupilla destra e la pupilla sinistra. Dal sito: wikipedia.org

Alcune delle cause più pericolose di anisocoria sono: il tumore al cervello, l'aneurisma cerebrale, la meningite e i forti traumi alla testa.
I sintomi che accompagnano l'anisocoria sono assai vari e dipendono dallo stato patologico di fondo (cioè dai motivi che hanno provocato l'anisocoria stessa).

Per poter curare l'anisocoria, occorre diagnosticare le cause esatte del problema; in caso contrario, o se non si agisce tempestivamente, il paziente corre seri pericoli.

Cos'è l'anisocoria?

L'anisocoria è la differente ampiezza delle pupille oculari, osservabile anche in identiche condizioni d'illuminazione dei due occhi.

In altre parole, si ha anisocoria quando le pupille, pur essendo esposte alla stessa quantità di luce, presentano diametri differenti l'una dall'altra.

COS'È LA PUPILLA?

La pupilla degli occhi è un foro posizionato al centro dell'iride, che permette alla luce di andare a colpire prima il cristallino e poi la retina. Il cristallino, di fatto, è una lente che mette a fuoco la luce in entrata; la retina, invece, è la membrana situata sulla superficie interna dell'occhio, che, grazie alla presenza di fotorecettori (i coni e i bastoncelli), è sensibile alla luce e in grado di comunicare con il cervello tramite il nervo ottico.
Il diametro della pupilla varia in base alla luce presente nell'ambiente e che colpisce l'occhio; tali cambiamenti sono regolati da un sistema di muscoli molto preciso, che è alle dipendenze del terzo paio di nervi cranici (o nervi oculomotori).
Il restringimento della pupilla avviene per opera di un muscolo che circonda l'iride, chiamato muscolo costrittore (o sfintere) dell'iride; in condizioni di piena luce, questo muscolo restringe la pupilla fino a 1,5 millimetri.
La dilatazione, invece, avviene grazie a dei muscoli che sono disposti perpendicolarmente al muscolo costrittore dell'iride; questi, al buio, fanno allargare la pupilla fino a circa 8 millimetri di diametro.

Vsione d'insieme dell'occhio con un ingrandimento della retina e dei fotorecettori (o cellule fotorecettoriali) che la costituiscono. Il segnale nervoso che regola il muscolo costrittore dell'iride è di tipo parasimpatico; viceversa, il segnale nervoso che governa i muscoli deputati alla dilatazione della pupilla è di tipo simpatico. Dal sito: webvision.med.utah.edu

CHE DIFFERENZA DEVE SUSSISTERE TRA LE DUE PUPILLE PER PARLARE DI ANISOCORIA?

Per poter parlare di anisocoria, tra le due pupille dev'esserci una differenza di almeno 0,4 millimetri.

Uno scostamento inferiore non è considerato un'anomalia degna di nota e non può essere classificato come anisocoria.

Cause

L'anisocoria può insorgere per cause diverse, essendo legata a particolari stati morbosi ma anche all'assunzione di certe sostanze farmacologiche o a condizioni di salute singolari. Inoltre, è bene ricordare che una parte delle persone con anisocoria non ha malattie predisponenti né fa uso di farmaci o agenti tossici riconducibili al disturbo; in tutte queste condizioni si parla di anisocoria fisiologica.
Di seguito, è riportato un elenco delle principali cause di anisocoria.

• Anisocoria fisiologica. È stato calcolato che circa il 20% delle persone sane (cioè senza alcuna patologia nervo-oculare e che non assume farmaci o sostanze predisponenti) presenta una differenza singificativa (superiore a 0,4 millimetri ma inferiore al millimetro) tra le due pupille oculari.
• Sindrome di Horner. È una malattia causata da un difetto di trasmissione nervosa tra il cervello e i muscoli oculo-facciali di un lato soltanto del volto; si caratterizza principalmente per tre segni: miosi persistente, ptosi della palpebra e anidrosi.
  La miosi persistente è la condizione per cui la pupilla rimane di diametro ristretto anche in assenza di luce; la ptosi della palpebra è l'abbassamento completo o parziale della palpebra superiore o di quella inferiore (infatti, si dice anche palpebra calante); infine, l'anidrosi è l'incapacità di produrre (o secernere) sudore che, in caso di sindrome di Horner, può interessare tutta la metà di volto coinvolto oppure solo una piccola parte.
• Eventi di natura traumatica che interessano l'occhio. Una contusione a un occhio, operazioni chirurgiche di cataratta o infiammazioni oculari (come uveiti, glaucomi ad angolo chiuso ecc.) possono provocare l'adesione tra la parte posteriore dell'iride e la parte anteriore del cristallino; ciò può influenzare i meccanismi di restringimento e dilatazione della pupilla (a livello, ovviamente, dell'occhio coinvolto). L'anisocoria che ha origine traumatica è detta anche anisocoria meccanica.
• Pupilla tonica di Adie (o sindrome di Adie). È una malattia neurologica caratterizzata da una pupilla che risponde più lentamente (rispetto al normale) agli stimoli luminosi. In altre parole, dilatazione e costrizione pupillare avvengono con tempi più lunghi rispetto alla normalità. La pupilla tonica di Adie colpisce soprattutto le donne.
• Paralisi del nervo oculomotore. La paralisi del nervo oculomotore può essere provocata da un aneurisma cerebrale, da un colpo alla testa, da un'ischemia ai danni del nervo oculomotore o da un tumore al cervello. Tali condizioni agiscono, in genere, comprimendo il nervo oculomotore e pregiudicandone le normali funzioni.
• Agenti farmacologici. Possono provocare anisocoria: i colliri a base di pilocarpina o tropicamide, un farmaco contro la tosse chiamato destrometorfano, gli alcaloidi (per esempio la scopolamina) contenuti in alcune specie vegetali (generi Brugmansia e Datura) e, infine, alcune droghe come la cocaina e l'MDMA (Ecstasy).
• Meningite. È l'infiammazione delle membrane (meningi) e/o del fluido cerebrospinale (liquor) che circondano il cervello e il midollo spinale. Può essere scatenata da agenti infettivi (virus e batteri) o non-infettivi (sarcoidosi, lupus eritematoso sistemico ecc).
• Emicrania. È una condizione patologica caratterizzata da cefalee unilaterali (cioè su un solo lato della testa), che tendono al peggioramento e sono in grado di provocare dolore intenso e pulsante.
• Epilessia. È una malattia neurologica caratterizzata da un'iperattività di alcune cellule nervose cerebrali.

L'anisocoria, pertanto, può essere il segnale di una grave patologia, la quale, se non viene curata immediatamente, può portare anche alla morte.

Sintomi

L'anisocoria fisiologica non provoca sintomi o segni particolari.

Al contrario, l'anisocoria correlata a determinati stati morbosi o a condizioni di salute particolari, può essere accompagnata da:

• Visione offuscata e/o doppia. Può essere la conseguenza di un tumore al cervello, un aneurisma cerebrale, un forte trauma alla testa, un'ischemia ai danni del nervo oculomotore o un'uveite.
• Febbre. Può verificarsi in caso di meningite.
• Mal di testa. Può essere legato a diverse condizioni: a una meningite, all'emicrania, a un tumore al cervello, a un aneurisma cerebrale o a un forte trauma alla testa.
• Confusione. Può essere correlata a un tumore al cervello, a un aneurisma cerebrale o a un forte colpo alla testa.
• Perdita della vista. Può essere indotta da un tumore al cervello, da un aneurisma cerebrale o da un'ischemia del nervo oculomotore.
• Sensibilità alla luce. Può essere legata alla sindrome di Adie, a un aneurisma cerebrale o a un'ischemia ai danni del nervo oculomotore.
• Nausea. Può derivare da un aneurisma cerebrale, da un'emicrania, da un forte colpo alla testa o da un tumore al cervello.
• Torcicollo. Può essere la conseguenza di un aneurisma cerebrale o dell'emicrania.
• Crisi epilettiche. Oltre che all'epilessia, possono essere dovute a un tumore del cervello, a un aneurisma cerebrale o a un'ischemia del nervo oculomotore.
• Palpebra calante. Può significare non solo sindrome di Horner, ma anche aneurisma cerebrale.
• Midriasi marcata. Può voler dire che è in corso una paralisi del nervo oculomotore (per esempio per un trauma alla testa) o che è stato fatto uso di cocaina.

QUANDO RIVOLGERSI AL MEDICO?

Se l'anisocoria compare improvvisamente o dopo un colpo alla testa, o se si associa a forti dolori al capo, è meglio contattare subito il proprio medico e farsi visitare.
In caso di anisocoria fisiologica, si consiglia un consulto medico qualora la differenza tra le pupille peggiori in maniera marcata o si avverta uno dei sintomi menzionati in precedenza.

Diagnosi

Notare una differenza di diametro tra le due pupille è abbastanza semplice, sia per il medico che per lo stesso paziente affetto da anisocoria (in quanto è sufficiente che si guardi allo specchio).
La cosa più importante da fare, quando si presenta un caso di anisocoria, è stabilire velocemente quali possano essere le cause; infatti, pupille di diametro diverso potrebbero essere la conseguenza di una patologia molto seria e pericolosa per la vita.
Pertanto, il paziente è tenuto a comunicare al medico qualsiasi sintomo avvertito e qualsiasi evento insolito che può essergli capitato prima della comparsa dell'anisocoria (per esempio un colpo alla testa, un trauma a un occhio ecc).
Senza una diagnosi esatta delle cause scatenanti, è impossibile pianificare un trattamento adeguato; di riflesso, senza una cura appropriata e/o tempestiva, potrebbero verificarsi spiacevoli conseguenze.

ESAMI DIAGNOSTICI

Oltre all'esame obiettivo, tramite cui il medico valuta l'entità dell'anisocoria e con quali sintomi si presenta, il paziente potrebbe essere sottoposto a:

• Emocromo completo.
• Test della proteina C reattiva, velocità di eritrosedimentazione (VES) e formula leucocitaria. Sono tre esami del sangue particolari, che consentono di misurare il livello dei marker infiammatori nel circolo sanguigno. Sono utili in caso di meningite e in caso di infiammazioni oculari.
• Puntura lombare e analisi del liquido cerebrospinale. È particolarmente indicata nei casi sospetti di meningite, in quanto permette di stabilire quali sono le cause scatenanti dell'infiammazione a livello delle meningi.
• Test dei colliri. Consiste nell'instillare, nell'occhio del paziente, colliri contenenti sostanze farmacologiche diverse per studiarne gli effetti a livello della pupilla. È molto utile in caso di sospetta sindrome di Horner.
• TAC (o tomografia assiale computerizzata), risonanza magnetica nucleare (o RMN) e raggi X alla testa. Sono tre esami di diagnostica per immagini che possono servire a identificare un tumore al cervello, la sindrome di Adie, un aneurisma cerebrale, traumi alla testa, un danno a livello del nervo oculomotore ecc.

ANISOCORIA IN CONDIZIONI DI LUCE FIOCA E IN CONDIZIONI DI LUCE INTENSA

Ai fini diagnostici, è utile sapere che:

• L'anisocoria che compare o si accentua in ambienti poco illuminati potrebbe essere collegata alla sindrome di Horner o a traumi oculari (anisocoria meccanica).
• L'anisocoria che si manifesta soprattutto in presenza di luce intensa, invece, potrebbe essere un segno della sindrome di Adie, di una paralisi del nervo oculomotore o di un'assunzione recente di determinate sostanze farmacologiche/tossiche.

Trattamento

La terapia da adottare in presenza di anisocoria varia in base alle cause scatenanti. Per esempio:

• Se è in corso una meningite infettiva, vanno somministrati farmaci antibiotici o farmaci antivirali, a seconda che la causa scatenante sia rispettivamente un batterio o un virus.
• Se si è formato un tumore all'interno del cervello, occorre intervenire chirurgicamente per asportarlo.
• Se il paziente ha subìto un forte colpo alla testa, potrebbe essere necessario drenare l'eventuale ematoma formatosi all'interno del cranio.

IN CASO DI ANISOCORIA FISIOLOGICA

Per le persone con anisocoria fisiologica non è previsto e non è necessario alcun trattamento.

Prevenzione

Prevenire l'anisocoria è alquanto complicato, perché alcune condizioni che ne provocano la comparsa sono anch'esse difficilmente prevenibili (per esempio, il tumore al cervello è una neoplasia che insorge improvvisamente e senza precise ragioni).
Se si praticano lavori o sport in cui è possibile subire dei traumi all'occhio (quindi si è a rischio di anisocoria meccanica), si consiglia di indossare le protezioni più appropriate (caschetti ecc).