Angina Pectoris: cos'è, sintomi e cause

Cos'è l'Angina Pectoris

Il termine Angina Pectoris deriva dai termini latini Angina=dolore e Pectoris=petto. Si tratta, in effetti, di una sindrome caratterizzata da dolore in regione retrosternale, talvolta irradiato al lato ulnare del braccio sinistro e alle spalle.

Cause

Il senso di costrizione al petto è causato dalla temporanea diminuzione del flusso di sangue alle cellule del cuore (ischemia miocardica transitoria), che risulta insufficiente per soddisfare le esigenze del miocardio.

La reversibilità di questa condizione differenzia l'angina (o angor, che in latino significa soffocamento) dall'infarto, evento ben più grave che si associa a necrosi (morte) di una parte più o meno estesa del cuore.

Il sangue è vita, dato che esso trasporta ossigeno e nutrienti cedendoli alle cellule e caricandosi di prodotti di rifiuto. Quando il sangue scarseggia i tessuti soffrono ed accumulano metaboliti tossici. Tale condizione viene captata dai chemocettori cardiaci e da qui inviata al sistema nervoso centrale che per via riflessa scatena la sensazione dolorifica. Il cuore è infatti privo di terminazioni nervose sensitive.

L'apporto di sangue al miocardio può diventare insufficiente rispetto alle necessità del cuore stesso già in condizioni di riposo oppure durante uno sforzo fisico (salire le scale, sollevare e trasportare un oggetto, pesante ecc.). Anche stress psico-fisici possono favorire lo scatenarsi della malattia. 

Le cause di ischemia, nella grande maggioranza dei casi, sono riconducibili a patologie coronariche. Questi vasi che, in condizioni normali assicurano il giusto apporto di sangue al cuore, possono diventare inefficaci nel soddisfare a pieno tali richieste per due ragioni principali:

• per una riduzione dell'apporto di sangue al cuore (ANGINA PRIMARIA);

• per un aumento delle richieste metaboliche del cuore (ANGINA SECONDARIA).

Componenti primarie

Le cause di insorgenza dell'angina pectoris sono riconducibili soprattutto a:

• stenosi transitoria dovuta alla presenza di placche aterosclerotiche. L'aterosclerosi (letteralmente "indurimento delle arterie) è una malattia degenerativa che colpisce le pareti delle arterie ispessendole e diminuendone l'elasticità. Tale malattia colpisce soprattutto le arterie muscolari di grande e medio calibro come le coronarie. Il conseguente indurimento dei vasi associato alla formazione di ateromi o placche aterosclerotiche rappresenta la più comune causa di comparsa delle cardiopatie ischemiche.
• spasmo coronarico transitorio che riduce il lume vasale in arterie sane (spasmo in assenza di stenosi), per alterazioni dei normali meccanismi di vasocostrizione e vasodilatazione.

All'origine dell'angina vi possono inoltre essere patologie differenti come:

• Grave anemia
• Tachicardia
• Crisi ipertensiva
• Patologie del cuore (miocardiopatia ipertrofica)
• Patologie delle valvole cardiache (stenosi mitralica)

Componenti secondarie

L'attacco anginoso può insorgere anche a riposo ma in genere si manifesta nelle situazioni in cui le richieste di ossigeno da parte del miocardio aumentano:

• sforzi fisici (più o meno intensi a seconda della gravità della patologia)
• stress
• colpo di freddo
• spavento
• collera
• intense emozioni
• rapporto sessuale
• pasti pesanti
• combinazioni di questi fattori

Spesso l'angina pectoris è dovuta alla contemporanea presenza sia di cause primarie che secondarie aggravate da fattori scatenanti come gli sforzi fisici intensi. Alcuni pazienti, come abbiamo visto, accusano dolore già a riposo (si parla in questo caso di angina spontanea, classe di rischio alta) mentre altri soffrono di angina soltanto in situazioni prevedibili come l'intensa attività fisica (angina da sforzo classe di rischio bassa).

Tra questi due estremi si colloca l'angina mista una forma caratterizzata da episodi anginosi sia a riposo che sottosforzo (classe di rischio media).

Classificazione

L'angina può essere classificata in modo diverso a seconda che si utilizzino criteri clinico-prognostici, fisiopatologici o descrittivi.

In base alla classificazione clinico-prognostica si individuano dell'angina è principalmente di due tipi di angina:

• Angina stabile (o Angina da Sforzo)
• Angina instabile (o Sindrome Pre-infartuale)

Angina Stabile e Instabile

Angina Stabile o da Sforzo

Sindrome cronica che si manifesta più frequentemente come angina da sforzo, da freddo o da stress.

È la forma più diffusa della malattia e per questo viene denominata anche angina pectoris tipica. Insorge generalmente durante sforzi fisici ed in generale in tutte quelle situazioni che richiedono un maggiore afflusso di sangue al cuore. In questi casi la gravità della sintomatologia è costante e non peggiora significativamente con il trascorrere dei mesi.

Oltre a rappresentare la forma più diffusa, l'angina stabile o da sforzo è anche la meno grave, dato che gli episodi acuti sono prevedibili in frequenza ed intensità e per questo motivo curabili tramite specifici medicinali in grado di prevenire o far cessare l'attacco.

Angina Instabile

Comprende diverse forme di angina pectoris accomunate fra loro dalla instabilità del quadro clinico. Le due caratteristiche più importanti di questa forma di angina sono la recente insorgenza (<1 mese) e l'ingravescenza, ovvero l'aggravamento in durata ed intensità degli episodi anginosi.

Con il passare del tempo gli attacchi si manifestano anche per sforzi fisici di modesta entità (riduzione della soglia ischemica), fino a comparire già in condizioni di assoluto riposo. In questo caso il controllo terapeutico è difficile dato che il paziente stesso si trova impreparato ad affrontare l'attacco anginoso.

Tra le due forme l'angina instabile è la più pericolosa e si colloca come gravità tra la forma stabile e l'infarto miocardico (incidenza di IMA nel 2% - 15% dei casi).

L'angina instabile a sua volta si divide in due sottospecie:

• l'ischemia silente
• l'angina variante di prinzmetal

Angina o Ischemia silente

È una condizione transitoria in cui si verifica una discrepanza tra il consumo e l'apporto di ossigeno al miocardico. A differenza delle altre forme di angina l'ischemia silente si caratterizza per l'assenza di sintomi, quindi di dolore (da cui il nome silente=silenziosa). Tale condizione, tipica dei diabetici, può pertanto essere diagnosticata soltanto da esami specifici.

Non si sono ancora stabilite con certezza le reali cause di assenza del dolore anche se probabilmente sono in stretta relazione con un aumento nella sintesi e secrezione di endorfine (antidolorifici endogeni) da parte del sistema nervoso centrale.  Anche lo stesso infarto, come l'angina silente, in circa il 15% dei casi non è doloroso.

Angina pectoris Variante o di Prinzmetal

Si tratta di un quadro clinico piuttosto raro, caratterizzato da comparsa di angina a riposo e non durante sforzi fisici impegnativi.

Solitamente l'attacco anginoso tende a manifestarsi sempre alla stessa ora del giorno, spesso alla notte. L'angina pectoris variante è causata dall'eccessivo spasmo (contrazione restringimento) delle arterie coronarie che in molti casi sono prive di placche arteriosclerotiche.

Altre forma di Angina

Criteri fisiopatologici

Sulla base dei meccanismi fisiopatologici che la determinano, l'angina pectoris può essere distinta in angina primaria e angina secondaria.

ANGINA PRIMARIA

È dovuta a una primaria riduzione del flusso coronarico. Si verifica tipicamente a riposo ed è dovuta a un'ostruzione temporanea di un vaso coronarico, causata da spasmo coronarico, da trombosi coronarica transitoria o da entrambi.

ANGINA SECONDARIA

Insorge secondariamente a un aumento della richiesta di ossigeno da parte del miocardio (classicamente in relazione a uno sforzo), che eccede le possibilità di rifornimento da parte del flusso coronarico.

ANGINA FUNZIONALE

Raggruppa tutte quelle situazioni in cui l'angina non è causata da un problema alle coronarie ma da altre malattie che impediscono al cuore di ricevere le giuste quantità di sangue. In questo gruppo di patologie rientrano la stenosi e l'insufficienza aortica, la stenosi mitralica, l'anemia grave, l'ipertiroidismo e le gravi aritmie.

Rientra in questa forma anche l'angina vasospastica, favorita dall'abuso di cocaina.

Criteri descrittivi

Ogni singolo attacco anginoso viene in genere classificato in base alla sua:

• LOCALIZZAZIONE: tipicamente riferito alla regione retro-sternale medio-superiore; può in alcuni casi interessare tutta l'area toracica e irradiarsi a collo, mandibola, arto superiore di sinistra, dita delle mani e spalle.
• QUALITÀ: oppressivo, costrittivo, urente o soffocante variabile da lieve a severo in genere non modificabile con atti respiratori e variazione della posizione.
• DURATA: da pochi secondi a 15 minuti; se i dolori di tipo anginoso superano i 20-30 minuti probabilmente si tratta di un infarto miocardico.
• FREQUENZA: sporadiche, regolari, irregolari, frequenti.

ANGINA DA FREDDO

Causata dall'esposizione a basse temperature e dovuta a vasocostrizione coronarica e aumento della pressione arteriosa.

ANGINA POSTPRANDIALE

Si manifesta, in genere, in seguito a sforzi modesti solo quando effettuati dopo un pasto e può suggerire la presenza di una malattia coronarica grave.

ANGINA DA STRESS

Connessa prevalentemente a situazioni di stress emotivo.

ANGINA DA DECUBITO

Causata dall'assunzione della posizione clinostatica, che aumenta il lavoro cardiaco mediante aumento del precarico.

SINDROME X o Angina microvascolare

Si tratta di una sindrome anginosa caratterizzata da episodi di ischemia miocardica in assenza di lesioni aterosclerotiche.

Anche in questo caso vi è una disfunzione che causa un eccessivo spasmo (costrizione) delle arterie coronarie per alterazione del normale meccanismo di regolazione tra vasocostrizione e vasodilatazione. Sono interessati i piccoli vasi coronarici arteriosi di resistenza.

Il rischio che l'angina si evolva in eventi cardiaci più gravi è in questo caso molto basso.

Sintomi

Il sintomo più comune della malattia è il dolore toracico che in genere è di tipo costrittivo. Il soggetto colpito da angina avverte in questi casi un forte senso di oppressione come se il petto fosse stretto da una morsa. Altre volte il dolore è meno intenso, vago e più simile ad un fastidio. Solitamente vi è un aumento graduale di intensità dolorosa seguito da un progressivo affievolimento.

In alcuni casi il dolore si può estendere al braccio sinistro dal lato ulnare, alle dita delle mani e talvolta alla mandibola, alla gola e allo stomaco. Il dolore conseguente ad angina non è influenzato dagli atti respiratori o dalla posizione del corpo.

In genere tale sintomatologia è aggravata dall'attività fisica, dall'aria fredda, dallo stress e da tutte le altre situazioni in cui le richieste energetiche del cuore aumentano considerevolmente rispetto alla condizione di riposo. Nelle situazioni meno gravi tale dolore si attenua o scompare semplicemente con il riposo. La somministrazione di trinitrina allevia il dolore nella maggior parte dei casi.

Altri sintomi caratteristici ma non sempre evidenti dell'angina pectoris sono:

• Dispnea, con sensazione di soffocamento
• Sudorazione
• Nausea
• Vomito

Tali sintomi non sono esclusivi dell'angina che può talvolta essere confusa con altre patologie caratterizzate da una sintomatologia simile. Il reflusso gastroesofageo può per esempio causare un dolore retrosternale simile a quello dell'angina; allo stesso modo i dolori cervicali possono irradiarsi a livello delle spalle e del braccio così come succede in alcuni soggetti colpiti da angina. Anche coliche biliari, spasmi esofagei, ulcere peptiche (localizzazione gastrica) e sindromi dolorose a carattere reumatologico infettivo possono essere causa di dolore toracico.

Fattori di rischio

STILE DI VITA

• sedentarietà (ridotta attività fisica)
• dieta (eccesso di calorie, di grassi saturi, di zuccheri semplici e di colesterolo; dieta carente in fibre, vitamine, pesce e acidi grassi polinsaturi in genere)
• abuso di fumo, alcol, droghe
• stress e collera trattenuta

GENETICA

• famigliarità della patologia, presenza di malattie cardiache e non congenite

SINDROME METABOLICA

• Ipertensione arteriosa (>140/90 mmHg)
• Obesità (soprattutto viscerale, BMI >35, circonferenza vita > 102 nei maschi, > 0,88 nelle femmine)
• Diabete mellito (insulinoresistenza)
• Ipercolesterolemia (colesterolo totale > 200 mg/dl, colesterolo buono HDL < 40mg/dl negli uomoni o < 50mg/dl donne)

Diagnosi

La diagnosi di angina pecrtoris deve escludere a priori malattie con sintomatologia simile. Tra gli esami più diffusi troviamo:

• TEST DA SFORZO: è il più comune esame che si attua per diagnosticare una probabile angina. il paziente viene invitato a compiere uno sforzo fisico (solitamente su ciclette) durante il quale tramite elettrococardiogramma vengono monitorati parametri come la presenza di ischemia, eventuali aritmie e la tolleranza alla sforzo
• CORONAROGRAFIA o angiografia coronarica: introduzione tramite cateteri di un mezzo di contrasto che consentirà di valutare lo stato di salute delle coronarie. Solitamente effettuato nei casi più gravi è in grado di fornire informazioni utili anche in vista di un eventuale intervento di rivascolarizzazione.
• SCINTIGRAFIA: può essere eseguita sia a riposo che sottosforzo tramite l'introduzione di uno speciale mezzo di contrasto radioattivo (innocuo per l'organismo) in grado di fissarsi molto bene alle cellule del cuore. In questo modo è possibile valutare la distribuzione del tracciante e lo stato di salute delle coronarie (omogenea= cuore sano, disomogenea=difetto di perfusione reversibile o irreversibile).
• ELETTROCARDIOGRAMMA: fornisce informazioni preziose solamente durante l'attacco anginoso. Viene tuttavia utilizzato a riposo per escludere altre patologie congenite che possono essere causa di attacchi anginosi (cardiomiopatie ipertrofiche, aritmie ecc.). Per raccogliere informazioni aggiuntive a volte si ricorre all'elettrocardiogramma di Hotler, registrando il tracciato elettrocardiografico per un periodo prolungato (solitamente 24 ore).
• ECOCARDIOGRAFIA: esame di routine, indolore che consente, tramite speciali onde acustiche, di esaminare lo stato di salute del cuore

Terapia

Come ogni altra malattia è opportuno adottare innanzitutto le misure non farmacologiche mirate alla correzione dello stile di vita e all'eliminazione dei fattori di rischio sopra citati.

Andranno poi curate eventuali patologie predisponenti (non dimentichiamo che l'angina è soltanto espressione di una malattia).

Tra i medicinali più diffusi ricordiamo:

• Aspirina ed antiaggreganti piastrinici in genere
• Nitrati
• Beta-bloccanti
• Calcioantagonisti

Nei casi più gravi è richiesto un intervento che può esse o per via percutanea (angioplastica) o  chirurgico (by-pass aortocoronarico).

Altri articoli su 'Angina Pectoris'