Rachitismo

Definizione e classificazione

Il rachitismo è una patologia scheletrica (osteopatia) ad esordio infantile, causata da un difetto della mineralizzazione della matrice ossea e potenzialmente responsabile, in uno stadio avanzato, di deformità e fratture ossee. In base all'eziopatogenesi del rachitismo è possibile classificarlo in:

1. Rachitismo da alterato apporto di vit D (calciferolo):

• rachitismo carenziale
• rachitismo da malassorbimento intestinale cronico

La ridotta esposizione solare, il vomito e la diarrea prolungati, assieme ai deficit alimentari di calcio, magnesio e fosforo, possono favorire la comparsa del rachitismo. Non a caso, si tratta di una malattia piuttosto comune nei Paesi in via di sviluppo, dove condizioni igieniche carenti si sommano alla malnutrizione.

Sintomi

La sintomatologia è caratterizzata da alterazioni scheletriche e dentarie, da ipotonia muscolare e, a volte, da laringospasmo e convulsioni. I primi segni clinici si manifestano con indebolimento osseo dell'occipitale e delle parietali (craniotabe) craniche, accentuazione delle bozze frontali, rosario rachitico (aumento delle giunzioni condrocostali), petto carenato (petto proiettato in avanti) e solco di Harrison (depressione orizzontale delle ultime coste); con l'avanzare dell'età compaiono ingrossamenti delle metafisi delle ossa lunghe (polsi e caviglie), e con l'aumento delle sollecitazioni sugli arti inferiori si manifesta varismo accentuato (incurvamento delle diafisi di femori, tibie e peroni).

Sintesi di vitamina D

Per meglio comprendere l'eziologia delle varie forme di rachitismo, è necessario conoscere il metabolismo della vitamina D all'interno dell'organismo umano:

• La Vitamina D3 o Colecalciferolo viene prodotta per il 90% a livello cutaneo dal colesterolo, attraverso l'azione dei raggi UVA solari, e solo per il 10% viene introdotta con la dieta.
• La vitamina D3 sintetizzata a livello cutaneo deve subire alcune trasformazioni prima di essere attiva. La prima avviene a livello epatico, dove subisce una prima idrossilazione in posizione 25 da parte di una 25-idrossilasi epatica. Il prodotto di questa idrossilazione è quindi una 25-OH-D3.
• La 25-OH-vitamina D3 è ancora priva di attività biologica; per acquisirla deve essere ulteriormente idrossilata in posizione 1 a livello renale, dove interviene un'alfa idrossilasi renale che la trasforma in 1,25-(OH)₂-D3 o calcitriolo, metabolita attivo della vitamina D. Il calcitriolo determina un aumentato assorbimento intestinale di calcio e la mobilitazione di calcio e fosfati nell'osso. Il risultato è un aumento della calcemia (concentrazione di calcio nel sangue).

Tipi di rachitismo

1. Il rachitismo carenziale più frequente è quello da vit D; l'insufficienza di calciferolo induce la riduzione dell'assorbimento intestinale del calcio, di conseguenza l'ipocalcemia stimola la produzione di paratormone, che riduce l'escrezione renale dello stesso minerale e ne stimola la mobilitazione dalle ossa, riducendone la mineralizzazione.

In merito al rachitismo da malassorbimento intestinale cronico, si tratta di una complicanza secondaria ad altre condizioni come la celiachia, la fibrosi cistica e le resezioni intestinali; queste sono responsabili sia del malassorbimento calcico che della vit D.

In entrambi i casi si registrano bassi livelli sia di 25-OH-D3 che di 1,25-(OH)₂-D3.

2. L'osteodistrofia epatica è, come dice il termine stesso, un'alterazione scheletrica indotta da una patologia che compromette il fegato; tra queste, le più diffuse sono la cirrosi biliare e l'artresia delle vie biliari. Essendo compromessa l'attività epatica, si registrano bassi livelli sia di 25-OH-D3 che di 1,25-(OH)₂-D3.
   Il rachitismo da terapia anticonvulsivante invece è da imputarsi all'utilizzo di farmaci come i barbiturici che, nel 10-30% dei casi, genera problematiche legate alla deformazione scheletrica.
3. Il rachitismo ipofosfatemico familiare è una malattia trasmessa geneticamente a carattere autosomico dominante; l'incidenza è valutata tra 1/10.000 e 1/1.000.000 ma il rapporto più verosimile sembra essere 1/20.000.
   Il rachitismo vitamina D-dipendente tipo 1 è indotto da una mutazione del gene che codifica per l'alfa-idrossilasi renale, di conseguenza si registrano bassi livelli di 1,25-(OH)₂-D3.
   L'osteodistrofia renale è dovuta alla riduzione della funzionalità renale tipica dell'insufficienza renale cronica che spesso determina l'insorgenza di iperparatiroidismo secondario [ipocalcemia da iperfosfatemia e ridotta sintesi di 1,25-(OH)₂-D3 presente in basse concentrazioni a causa della scarsa attività renale].
   Il rachitismo da tubulopatie è riconducibile a patologie quali la sindrome di Fanconi, la tirosinemia di tipo 1 e l'acidosi tubulare.
   Il rachitismo oncogenetico, invece, si correla ad alcune forme di neoplasia (di solito benigna) di origine mesenchimale che generano ipofosfatemia da ridotto riassorbimento intestinale del fosfato sommata a bassi livelli di 1,25 (OH)₂.
4. Il rachitismo di tipo 2 è causato dalla resistenza tissutale degli organi bersaglio alla 1,25-(OH)₂-D3; a differenza del rachitismo di tipo 1, dove i suoi livelli sono particolarmente bassi, nei pazienti affetti da rachitismo di tipo 2 l' 1,25-(OH)₂-D3 risulta molto elevata

La terapia utile alla remissione del rachitismo è strettamente legata alla causa eziopatogenetica; il primo obbiettivo è sempre quello di riequilibrare i livelli di:

• vit. D [sia 25(OH) che di 1,25(OH)₂]
• calcemia
• fosfatemia

ma per farlo, nelle forme di rachitismo secondario è necessario intraprendere una terapia utile alla risoluzione della malattia primitiva. Le alterazioni genetiche non rientrano in questa categoria e, per ridurne le complicazioni, è necessario incrementare l'apporto di vit. D al di sopra delle normali dosi raccomandate.