Ipotiroidismo Subclinico

Generalità

L'ipotiroidismo subclinico è un disturbo della ghiandola tiroidea caratterizzato da un incremento dei livelli sierici dell'ormone tireostimolante (TSH) associato a valori degli ormoni tiroidei (tiroxina e triiodotironina) nella norma.

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In tale condizione, i sintomi tipici dell'ipotiroidismo conclamato sono scarsi o assenti: l'aumento dei livelli di TSH riesce a mantenere i valori degli ormoni tiroidei nell'intervallo di normalità.

La causa più frequente dell'ipotiroidismo subclinico è la tiroidite di Hashimoto.

Tiroide: punti chiave

Prima di definire le caratteristiche dell'ipotiroidismo subclinico, occorre ricordare brevemente alcune nozioni relative alla ghiandola tiroidea:

  • La tiroide è una piccola ghiandola endocrina, situata nella regione anteriore del collo, davanti e lateralmente alla laringe ed alla trachea. I principali ormoni che essa produce - la tiroxina (T4) e la triiodotironina (T3) - controllano le attività metaboliche e sono responsabili del corretto funzionamento della maggior parte delle cellule dell'organismo.
  • Più nel dettaglio, gli ormoni tiroidei segnalano quanto veloce deve lavorare l'organismo e come deve usare le sostanze alimentari e chimiche, per produrre energia e svolgere correttamente le proprie funzioni. Non solo: la tiroide interviene nei processi di accrescimento e sviluppo di molti tessuti e stimola le attività cellulari, ottimizzando, in particolare, le funzioni dell'apparato cardiovascolare e del sistema nervoso.
  • La produzione ormonale tiroidea è attivata e disattivata tramite un sistema a retroazione (feed-back). Tra i vari fattori che intervengono in tale meccanismo, l'ormone stimolante la tiroide (TSH) è responsabile del mantenimento della concentrazione degli ormoni tiroidei stabile nel circolo sanguigno.

Cos’è l’Ipotiroidismo Subclinico

L'ipotiroidismo subclinico è una disfunzione tiroidea nella quale:

  • Le concentrazioni sieriche dell'ormone tireostimolante aumentano oltre la soglia di normalità (TSH alto);
  • I livelli di tiroxina (T4) e triiodotironina (T3) restano nell'intervallo di riferimento.

Cause

L'ipotiroidismo subclinico può dipendere da molteplici cause.

Nella maggior parte dei casi, questa condizione si verifica come risultato di una tireopatia causata da un processo autoimmune che riconosce come bersaglio la ghiandola tiroide.

Ne sono un esempio:

  • Tiroidite di Hashimoto (principale causa di ipotiroidismo subclinico);
  • Malattia di Basedow-Graves.

Altre cause dell'ipotiroidismo subclinico possono essere:

L'ipotiroidismo subclinico può presentarsi anche in forma idiopatica (ossia per cause non identificabili).

Chi è più a rischio

L'ipotiroidismo subclinico è relativamente frequente (la prevalenza è stimata tra il 4 e il 10% nella popolazione generale).

La condizione colpisce soprattutto con l'avanzare dell'età e nel sesso femminile (periodi "critici" per la funzione tiroidea sono la gravidanza e la menopausa).

L'ipotiroidismo subclinico è particolarmente diffuso in coloro che presentano una sottostante tiroidite di Hashimoto.

I soggetti maggiormente predisposti a sviluppare un ipotiroidismo subclinico sono:

Sintomi e Complicazioni

Per sua stessa definizione, l'ipotiroidismo subclinico è asintomatico: l'aumento dei livelli di TSH riesce a mantenere i valori degli ormoni tiroidei nell'intervallo di normalità. Tuttavia, alcuni pazienti riferiscono una sintomatologia non specifica, che può essere associata all'ipofunzionalità tiroidea.

Va ricordato che l'ipotiroidismo subclinico è una condizione in cui l'alterazione della funzione tiroidea è di grado lieve-moderato. Se viene trascurata, però, la disfunzione può progredire fino all'ipotiroidismo conclamato (i livelli circolanti di TSH sono elevati ed i valori degli ormoni tiroidei risultano inferiori ai limiti di norma, quindi sono insufficienti a mantenere uno stato di eutiroidismo).

Ipotiroidismo subclinico: sintomi principali

Le manifestazioni dell'ipotiroidismo subclinico possono essere sfumate o lievi.

La sintomatologia si presenta, di solito, dopo un lungo decorso subclinico e può comprendere:

Nella maggior parte dei casi, l'ipotiroidismo subclinico rimane stabile per diversi anni e, talvolta, può regredire.

Il rischio dell'ipotiroidismo subclinico di progredire verso la forma conclamata è maggiore nei pazienti anziani e in coloro che presentano valori elevati di anticorpi anti-tiroide (parametro indicativo della presenza di malattie autoimmuni).

Problematiche associate all'ipotiroidismo subclinico

Negli ultimi anni, diversi studi scientifici hanno associato l'ipotiroidismo subclinico a varie condizioni cliniche.

Oltre alla possibile progressione della disfunzione fino all'ipotiroidismo conclamato, potrebbero verificarsi:

Inoltre, i pazienti affetti da ipotiroidismo subclinico sono più soggetti a sviluppare:

Diagnosi

L'ipotiroidismo subclinico è spesso scoperto accidentalmente, in seguito al controllo del livello degli ormoni tiroidei e del TSH o nel corso di esami volti ad accertare le cause della sintomatologia non specifica (come, per esempio, sonnolenza, stanchezza o alterazioni del ciclo mestruale).

La diagnosi di ipotiroidismo subclinico può essere formulata basandosi su:

  • Anamnesi accurata del paziente;
  • Presenza di sintomi e segni di ipofunzione lieve della ghiandola tiroidea;
  • Dosaggio delle concentrazioni sieriche di TSH, T4 libera (FT4) e T3 libera (FT3) dopo un semplice prelievo di sangue.

L'ipotiroidismo subclinico è caratterizzato da elevati livelli sierici di TSH (ormone tireostimolante) associati a normali livelli di ormoni tiroidei liberi (FT3 e FT4) in due occasioni a distanza di almeno 2-3 mesi l'una dall'altra.       

Il riscontro di Anticorpi anti-Tireoglobulina (Ab anti-TG) e Anticorpi anti-Tireoperossidasi (Ab anti-TPO) nel sangue consente di stabilire l'eziologia autoimmune dell'ipotiroidismo subclinico e l'opportunità di iniziare la terapia sostitutiva con L-Tiroxina (L-T4).

L'ecografia tiroidea, la scintigrafia e l'agoaspirato costituiscono un utile completamento per la valutazione del caso clinico, in quanto forniscono informazioni sulla morfologia e sulle capacità funzionali della tiroide.

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Quali esami servono per l'ipotiroidismo subclinico?

Gli esami del sangue utili per la diagnosi dell'ipotiroidismo subclinico sono:

  • Dosaggio di TSH, FT3 e FT4 (forma libera di T4);
  • Test di stimolo con TRH (ormone di rilascio della tireotropina);
  • Dosaggio di anticorpi anti-tireoperossidasi (Ab anti-TPO) e anti-tireoglobulina (Ab anti-TG);
  • Dosaggio di colesterolo totale, HDL, LDL e trigliceridi.

Nell'ipotiroidismo subclinico, si riscontrano tipicamente dei livelli di ormoni tiroidei circolanti entro i limiti normali, associati ad un valore di TSH sierico elevato. Il dosaggio degli anticorpi anti-tiroide consente di indicare la presenza degli anticorpi responsabili della forma più comune di ipotiroidismo, cioè quella autoimmune.

Cosa fare quando si riscontra il TSH alto?

La prima cosa da fare è ripetere il dosaggio del TSH, dopo 2 o 12 settimane per escludere un'anomalia transitoria. La valutazione dell'FT4 è utile alla definizione della condizione di ipotiroidismo subclinico e permette di valutarne il grado di gravità.

Ipotiroidismo subclinico vs Aumento transitorio di TSH

Il dosaggio del TSH è il dato di laboratorio maggiormente sensibile per quanto riguarda la diagnosi di ipotiroidismo subclinico. Bisogna considerare, però, che alcune situazioni fisiologiche o patologiche possono aumentare la secrezione di TSH transitoriamente.

Le cause di tale fenomeno comprendono disturbi del sonno, anomalie del ritmo circadiano (es. lavoro notturno), esposizione a sostanze tossiche (pesticidi, prodotti chimici industriali ecc.), alcune forme di tiroidite (subacuta o post-partum), farmaci antitiroidei o inibenti la secrezione del TSH (glucocorticoidi, dopamina ecc.), chirurgia maggiore, traumi severi, infezioni e malnutrizione.

Trattamento

La terapia dell'ipotiroidismo subclinico prevede la somministrazione di farmaci a base di ormone tiroideo (terapia sostitutiva con L-tiroxina, L-T4; es. levotiroxina), inizialmente a basse dosi. Lo scopo del trattamento è quello di ripristinare una condizione di eutiroidismo.

Prima di aderire all'eventuale terapia sostitutiva con L-tiroxina, tuttavia, il medico dovrebbe monitorare la disfunzione in un breve periodo di tempo (indicativamente per 3-6 mesi) e confermare l'aumento del TSH (potrebbe dipendere da un'anomalia transitoria).

Se la L-tiroxina non viene assunta (per mancanza di adesione al protocollo terapeutico da parte del paziente) o non è sufficiente, si crea una condizione di ipotiroidismo. Per questo motivo, durante l'assunzione del farmaco, il paziente con ipotiroidismo subclinico deve sottoporsi a follow up regolari, per controllare gli effetti del trattamento.

Ipotiroidismo subclinico: schema per il monitoraggio

  • Dopo il primo riscontro di TSH elevato ed ormoni tiroidei nella norma, effettuare il dosaggio di TSH, FT4 e Anticorpi anti-Tireoperossidasi (Ab anti-TPO) nel sangue dopo 2-3 mesi.
    • Se TSH è nella norma non eseguire ulteriori esami;
    • Se TSH è alto (cioè la ipotiroidismo subclinico è persistente):
      • Eseguire un esame ecografico della ghiandola tiroidea;
      • Valutare ogni 6 mesi la funzione tiroidea (TSH e FT4); dopo 2 anni, questo controllo può divenire annuale.

In generale, la funzione tiroidea dovrebbe essere valutata nelle donne in gravidanza, in chi sviluppa sintomi di ipotiroidismo o in occasione di altri esami ematochimici.

Trattamento dell'ipotiroidismo subclinico: sì o no?

Ancora oggi, il trattamento o meno dell'ipotiroidismo subclinico è oggetto di controversia nelle diverse linee guida.

In generale, la terapia sostitutiva con ormone tiroideo inizia quando i valori di TSH risultano superiori a 10 µU/ml. Per quanto riguarda le concentrazioni inferiori a 10 µU/ml si tende a sfruttare, invece, la maggiore stimolazione del TSH sulla ghiandola tiroidea, affinché questa assicuri ancora una normale produzione di ormoni tiroidei. La terapia può essere iniziata per valori di TSH compresi fra 4 e 10 µU/ml in caso di tiroidite cronica autoimmune o di patologia tiroidea nodulare.

L'unica condizione in cui il trattamento dell'ipotiroidismo subclinico è sempre indicato nell'adulto è la gravidanza, per evitare gli effetti della disfunzione sulla gestazione e sullo sviluppo fetale. L'inizio della terapia può essere considerata dal medico in presenza di sintomi clinici o in caso di coesistente iperlipidemia e scompenso cardiaco.

Prevenzione

Purtroppo, non esiste prevenzione per l'ipotiroidismo subclinico.

La strategia migliore per evitare le conseguenze associate alla perdita della funzionalità della ghiandola tiroidea consiste nel diagnosticare la condizione il prima possibile.

La misurazione dei livelli di TSH sierico e della T4 libera a cadenza regolare (indicativamente, ogni 6-12 mesi) consente di valutare la progressione del quadro clinico (se non in trattamento) o di regolare il dosaggio della L-tiroxina per ripristinare una condizione di eutiroidismo.

Il follow up permette, inoltre, di monitorare l'eventuale evoluzione dell'ipotiroidismo subclinico nella forma conclamata.